Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ (OMC) là phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ và lập lại lưu thông đư ờng mật bằng kỹ thuật nối ống gan chung với hỗng tràng bằng phương pháp m ổ nội soi. TODANI phân nang ống mật chủ làm 5 nhóm: - Nhóm I: Giãn thành nang đường mật chính (chiếm 90%) - Nhóm II: Túi thừa đường mật chính. - Nhóm III: Choledococel (Giãn đo ạn thấp OMC - đoạn nằm trong thành tá tràng). - Nhóm IV: IVa. Giãn đư ờng mật cả trong và ngoài gan, IVb. Giãn thành nhiều nang ở đường mật ngoài gan. - Nhóm V: Giãn đư ờng mật trong gan đơn thu ần (bệnh Caroli).

I. ĐẠI CƯƠNG

phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ (OMC) là phẫu thuật cắt bỏ u nang
ống mật chủ và lập lại lưu thông đư ờng mật bằng kỹ thuật nối ống gan chung
với hỗng tràng bằng phương pháp m ổ nội soi.
TODANI phân nang ống mật chủ làm 5 nhóm:
- Nhóm I: Giãn thành nang đường mật chính (chiếm 90%)
- Nhóm II: Túi thừa đường mật chính.
- Nhóm III: Choledococel (Giãn đo ạn thấp OMC - đoạn nằm trong thành tá
tràng).
- Nhóm IV: IVa. Giãn đư ờng mật cả trong và ngoài gan, IVb. Giãn thành
nhiều nang ở đường mật ngoài gan.
- Nhóm V: Giãn đư ờng mật trong gan đơn thu ần (bệnh Caroli).
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC đư ợc chỉ định với các nang OMC nhóm I,
nhóm II, nhóm IVa và IVb .
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Viêm phúc mạc mật hoặc sốc nhiễm khuẩn mật.
2. Kèm theo các bệnh về tim mạch, bệnh mãn tính về hô hấp.
3. Thể trạng già yếu.
4. Người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiêu
hóa gan mật đã được đào tạo về phẫu thuật nội soi.
2. Phương tiện: Hệ thống mổ nội soi đồng bộ (của hãng Kalr Storz hoặc
Olympus), ngoài ra cần có 1 bộ dụng cụ đại phẫu thuật; các loại chỉ không tiêu
hoặc tiêu chậm 4/0, 5/0.
3. Người bệnh: sau khi đư ợc chẩn đoán xác đ ịnh nang ống mật chủ, người bệnh
cần được giải thích rõ ràng về việc cần thiết phải phẫu thuật cắt bỏ nang, những 530
lợi ích của phẫu thuật nội soi cũng như nh ững nguy cơ có th ể xảy ra trong và sau
mổ.
4. Hồ sơ bệnh án:
Các thăm dò Xquang (siêu âm gan m ật, phim chụp cộng hưởng từ đường
mật); Xét nghiệm (XN): các XN cơ b ản, ngoài ra cần XN amylase máu và niệu,
bilirubin máu, transaminasse máu, máu lắng…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: trước mổ 1 ngày cần kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ xem có gì
thiếu hoặc bất thường không, nếu có cần làm bổ sung ngay.
2. Kiểm tra người bệnh: cần được kiểm tra lại trước mổ 1 ngày bởi Bác sĩ Gây
mê (Hô hấp, tim mạch...), Phẫu thuật viên cũng cần giải thích lại và động viên
người bệnh trước mổ.
3. Kỹ thuật:
3.1. Gây mê: Nội khí quản.
3.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, dạng 2 chân. PTV chính đ ứng giữa, người
cầm camera đứng bên phải, phụ đứng bên trái.
3.3. Kỹ thuật: theo các thì cơ b ản
Thì 1: đặt trocar, thường dùng 4 trocar ở các vị trí
- 2 trocar 10mm: 1 ở rốn, 1 ở dưới ức.
- 2 trocar 5mm: 1 ở dưới sườn phải và 1 ở điểm giao nhau của đường nách
giữa bên phải và đường ngang từ rốn ra.
Thì 2: kiểm tra tình trạng của gan và u nang OMC, giải phóng túi mật khỏi
giường túi mật, do kích thư ớc u nang to và căng, có th ể mở túi mật hút bớt
dịch mật trong u nang và bắt đầu tiến hành bóc tách u nang. Việc phẫu tích
bóc tách hoàn toàn u có thể gặp khó khăn do u nang lâu ngay viêm dính
với các thành phần cuống gan.
Thì 3: lập lại lưu thông m ật ruột theo kiểu Roux-en-Y, miệng nối hỗng tràng - hỗng
tràng (chân quai chữ Y) được thực hiện hoặc ở trong ổ bụng hay được thực
hiện ở ngoài thành bụng qua mở nhỏ thành bụng dưới sườn phải (DSP) và
miệng nối ống gan chung - hỗng tràng được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi
với các mũi ch ỉ khâu rời hoặc toàn bộ được thực hiện qua soi ổ bụng. 531
Thì 4: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan, đóng các l ỗ troca và chỗ
mở nhỏ thành bụng DSP.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở 1 lần/1 giờ trong 6 giờ đầu.
- Theo dõi dẫn lưu Voelker: ra mật.
- Dẫn lưu dưới gan: xem có ra máu, mật không. Bình thường chỉ ra 10-20ml
dịch hồng loãng/24 giờ. Sau ít dần và hết (thường rút sau 3-4 ngày).
- Tình trạng bụng: mềm xẹp, không đau.
- Sau 24 giờ xét nghiệm kiểm tra lại amylase máu và niệu, hồng cầu, huyết
sắc tố.
- Sau 5 ngày xét nghiệm kiểm tra lại bilirubin máu.
- Chụp kiểm tra đường mật sau phẫu thuật vào ngày thứ 7.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật:
Chảy máu xảy ra khi bóc tách giải phóng nang ống mật chủ hoặc làm tổn
thương tĩnh mạch cửa: khâu cầm máu hoặc khâu chỗ rách tĩnh mạch cửa (cần
chuyển mổ mở để xử trí chảy máu).
2. Sau phẫu thuật:
2.1. Rò miệng nối: sau phẫu thuật ngày thứ 4, thứ 5 thấy mật chảy qua dẫn lưu
dưới gan hoặc thấm qua băng v ết mổ. Xử trí: theo lượng dịch rò qua dẫn
lưu và bồi phụ nước- điện giải. Rò thường tự liền sau 10-15 ngày, nếu
không liền phải phẫu thuật để làm lại miệng nối.
2.2. Viêm phúc mạc do bục miệng nối: xử trí theo quy trình đi ều trị viêm phúc
mạc.
2.3. Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: xử trí theo quy trình đi ều trị viêm tụy cấp

tham khảo