Phẫu thuật nội soi nối OMC - tá tràng

Nối vị tràng là phẫu thuật làm miệng nối thông giữa dạ dày và quai đ ầu hỗng tràng khi đư ờng xuống tá tràng bị tắc nghẽn, cản trở (do u, loét hẹp, cắt thần kinh X toàn bộ…) hoặc chủ động không cho thức ăn qua tá tràng (v ỡ tá tràng, túi thừa tá tràng lớn…). - Ngày nay với sư tiến bộ của phẫu thuật nội soi thì kỹ thuật này có thể được tiến hành qua phẫu thuật nội soi, trong các trư ờng hợp mổ theo chương trình.

I. ĐẠI CƯƠNG

- Nối vị tràng là phẫu thuật làm miệng nối thông giữa dạ dày và quai đ ầu
hỗng tràng khi đư ờng xuống tá tràng bị tắc nghẽn, cản trở (do u, loét hẹp, cắt
thần kinh X toàn bộ…) hoặc chủ động không cho thức ăn qua tá tràng (v ỡ tá
tràng, túi thừa tá tràng lớn…).
- Ngày nay với sư tiến bộ của phẫu thuật nội soi thì kỹ thuật này có thể
được tiến hành qua phẫu thuật nội soi, trong các trư ờng hợp mổ theo chương
trình.

II. CHỈ ĐỊNH

- Đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn do u ở hang vị, tá tràng, bóng Vater,
tụy.
- Đường xuống tá tràng lưu thông kém do c ắt thần kinh X toàn bộ, tạo hình
môn vị.
- Chủ động không cho thức ăn qua tá tràng, thư ờng kèm theo đóng môn v ị:
túi thừa tá tràng lớn không cắt bỏ được.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định chung:
- Tình trạng toàn thân quá nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dư ỡng nặng...
cần điều chỉnh nước điện giải, máu, dinh dư ỡng… để mổ.
- U xâm lấn hết dạ dày.
- Di căn nhiều nơi, thời gian sống quá ngắn.
2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
- Nhiều bệnh hô hấp tim mạch phối hợp, không thể bơm hơi ổ bụng.
- Tiền sử mổ bụng nhiều lần.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh
nghiệm phẫu thuật nội soi và bác sỹ gây mê hồi sức.
2. Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ, nếu thực hiện miệng nối bằng
Stapler thì chuẩn bị nội soi 60mm. HƯỚNG DẪN 624
3. Người bệnh:
- Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông
máu, chụp tim phổi, điện tim...
- Soi dạ dày: chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây t ắc.
- Chụp dạ dày có cản quang: đánh giá hình th ể dạ dày và chẩn đoán xác
định hẹp môn vị.
- Tại các cơ s ở có điều kiện thì nên chụp CT-Scan bụng để đánh giá tổn
thương.
- Rửa dạ dày trước mổ.
4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi
tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đ ồng ý
phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:
3.1. Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3.2. Tư thế:
Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15
0
- 30
0
(tư thế
Trendenburg), hai chân dạng một góc 90
0
. Màn hình chính và các thiết bị được
đặt ngang vị trí vai trái ngư ời bệnh. Người thực hiện đứng bên phải người bệnh.
3.3. Kỹ thuật:
Đặt trocar 10mm dư ới hay trên rốn bằng kỹ thuật kín hoặc mở, trocar này
dùng để đưa ống soi qua, bơm khí CO
2
vào màng bụng với áp lực từ 9 tới
12mmHg. Các trocar khác đư ợc đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, thông
thường vào thêm 3 trocar, trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú phải,
ngang rốn. Trocar trợ giúp 5mm đặt ở đường nách trước, dưới bờ sườn phải
5cm, 1 trocar 5mm hông trái giành cho ngư ời phụ mổ, trong trường hợp khó
hoặc làm chưa quen có th ể thêm 1 trocar dưới sườn trái cho ngư ời phụ bộc lộ
phẫu trường.
- Thăm dò, đánh giá: HƯỚNG DẪN 625
+ Đánh giá t ổn thương (lý do ch ỉ định nối vị tràng), tình trạng ổ bụng
(sạch hay bẩn, có cổ trướng không, có di căn không).
+ Đánh giá tình tr ạng dạ dày, nhất là vùng dự kiến làm miệng nối, tổ chức
có đủ tốt để làm miệng nối không, vị trí làm miệng nối đủ lưu thông không.
+ Vị trí quai hỗng tràng đầu tiên tổ chức đủ tốt không, mạc treo có căng
không…
+ Mạc treo đại tràng ngang có mềm mại không để làm miệng nối qua mạc
treo hay trước mạc treo.
- Kỹ thuật làm miệng nối: Qua phẫu thuật nội soi thường thực hiện miệng
nối trước mạc treo đại tràng ngang, nối hỗng tràng với mặt trước hang vị 2 lớp.
+ Chuẩn bị quai hỗng tràng: nên chọn quai hỗng tràng đầu tiên cách góc
Treitz 6 - 8 cm, xoay quai ruột để chiều nhu động từ quai tới (từ góc Treitz) qua
miệng nối hướng về phía môn vị rồi đến quai đi. Quai ru ột với dạ dày khung tá
tràng tạo thành hình chữ phi.
+ Làm miệng nối: chiều dài miệng nối khoảng 6 cm, cách môn vị cũng
khoảng 4 cm (chỗ thấp nhất của dạ dày). Mở dạ dày, mở ruột non tương x ứng,
cầm máu tốt chỗ mở (bằng khâu, đốt điện…), làm sạch dạ dày trước khi nối.
Khâu thanh cơ mép sau ch ỗ mở dạ dày (trừ niêm mạc khâu sau) với thanh
cơ mép sau chỗ mở ruột (cũng trừ niêm mạc) bằng chỉ tiêu 3/0 - 4/0 mũi rời
hoặc mũi vắt. Khâu lớp trong mặt sau lấy chỉ niêm mạc hoặc toàn thể bằng mũi
rời hoặc mũi vắt, thực hiện tương tự cho hết lớp trong mặt trước, chú ý khâu kín
2 góc. Khâu thanh cơ mép trư ớc chỗ mở dạ dày với thanh cơ mép trư ớc chỗ mở
ruột, chú ý khâu kín 2 góc.
- Các thay đổi kỹ thuật:
+ Nối bằng Stapler: Mở nhỏ mặt trước dạ dày vị trí cực dưới đường nối dự
kiến, mở nhỏ đầu dưới đường nối dự kiến của quai hỗng tràng. Đưa hai ngành
của Stapler vào dạ dày và hỗng tràng qua chỗ đã mở, thực hiện miệng nối dọc
theo bờ cong lớn dạ dày, sau đó khâu l ại chổ mở dạ dày và hỗng tràng.
+ Làm miệng nối một lớp: lấy toàn bộ chiều dày thành ống tiêu hóa (niêm
mạc ít, thanh cơ nhi ều để niêm mạc lộn vào trong) mũi r ời hoặc mũi vắt.
+ Nối qua mạc treo đại tràng ngang với mặt sau hang vị, tuy nhiên qua nội
soi thao tác mặt sau sẽ khó hơn. HƯỚNG DẪN 626
- Rửa ổ bụng: nếu ổ bụng bẩn do thủng dạ dày, tá tràng.
- Dẫn lưu: nếu ổ bụng bẩn.

VI. THEO DÕI

- Nhịn ăn, nuôi dư ỡng tĩnh mạch.
- Sử dụng kháng sinh đi ều trị 5 ngày.
- Thông dạ dày có thể rút sớm trong vòng 24-48 giờ sau mổ.
- Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm sau khi rút thông dạ dày.
- Dẫn lưu ổ bụng nếu có có thể rút trong vòng 48h nếu tình trạng bụng ổn
định.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu sau mổ:
+ Chảy máu trong ổ bụng: ít gặp, do thao tác khi mổ, rửa ổ bụng làm rách
mạc nối, mạc treo, lách…Tùy m ức độ mất máu mà quyết định điều trị bảo
tồn hay mổ lại.
+ Chảy máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm mạc, cầm máu chỗ mở
không tốt. Thông dạ dày ra máu hoặc tiêu phân đen. Đi ều trị bảo tồn bằng
truyền máu, giảm tiết axit, rửa thông dạ dày (rửa nhẹ nhàng bằng nước
ấm). Nếu chảy máu nhiều, dai dẳng nên cầm máu qua nội soi dạ dày (với
áp lực bơm thấp), nếu vẫn thất bại thì mổ lại .
- Xì bục đường khâu: Do tổ chức dạ dày mủn nát, chỉ buộc lỏng quá hoặc
chặt quá (xé tổ chức), khâu thưa quá ho ặc mỏng quá. Người bệnh có dấu
hiệu viêm phúc mạc (sốt, bụng trướng, đau…), dẫn lưu ra d ịch tiêu hóa,
thông dạ dày ra dịch nâu bẩn. Cần mổ lại sớm, làm lại miệng nối, cắt dạ
dày hoặc dẫn lưu chỗ xì. Nên mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng đường
ruột.
- Tắc, hẹp miệng nối: thường do làm miệng nối nhỏ quá, xoắn miệng nối,
đính 2 mép mi ệng nối vào nhau, miệng nối để cao quá… Sau m ổ người
bệnh chậm có lưu thông tiêu hóa tr ở lại, thông dạ dày ra nhiều dịch ứ đọng.
Có thể soi dạ dày đánh giá, ch ẩn đoán. Điều trị nội giảm phù nề viêm
miệng nối, nếu không đỡ phải mổ lại, làm lại miệng nối.