Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan thùy trái và mở ống mật chủ lấy sỏi là <br>phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ phần gan thùy trái (bao <br>gồm hạ phân thùy 2, 3) và lấy sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ, <br>ống gan chung) có hoặc không kết hợp nội soi đường mật.
I. ĐẠI CƯƠNG
phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan thùy trái và mở ống mật chủ lấy sỏi là
phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ phần gan thùy trái (bao
gồm hạ phân thùy 2, 3) và lấy sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ,
ống gan chung) có hoặc không kết hợp nội soi đường mật.
II. CHỈ ĐỊNH
Sỏi đường mật trong gan thùy trái kèm teo gan thùy trái
Sỏi đường mật ngoài gan
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu n ặng,
bệnh lý tim mạch, hô hấp…không cho phép gây mê toàn thân .
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm CO
2
vào khoang bụng…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã được đào tạo PTNS cơ bản.
2. Phương tiện:
- Bàn mổ có thể dạng chân và xoay các chiều.
- Giàn máy mổ nội soi ổ bụng.
- Bộ dụng cụ mổ nội soi ổ bụng.
- Ống Kehr đủ các số, Hemolock clip đ ủ các số, túi chứa bệnh phẩm, Randall
thẳng và cong, bộ nội soi đường mật.
3. Người bệnh:
- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc phẫu thuật.
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, ch ức năng hô h ấp
- Siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có).
4. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy đ ịnh: bệnh án chi tiết, biên bản
hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đ ồng ý phẫu thuật. HƯỚNG DẪN 685
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
(trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành)
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:
- Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng, 2 tay khép. Màn hình đ ặt ở phía đầu
bên tay trái ngư ời bệnh.
Người thực hiện đứng bên tay phải người bệnh, người cầm kính soi đ ứng
giữa 2 chân, ngư ời phụ đứng bên trái ngư ời bệnh, dụng cụ viên đứng bên trái
người thực hiện.
- Vô cảm:
Mê nội khí quản. Đặt ống thông dạ dày, thông niệu đạo.
- Kỹ thuật:
- Mở bụng theo kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm
hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10-12 mmHg.
- Đưa camera quan sát, l ựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm
bờ trái cơ thẳng bụng, ngang bên trái rốn; trocar 5mm ở bờ phải cơ thẳng
bụng ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở mũi ức và trocar 5mm dưới sườn
trái.
- Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm. Di động
thùy gan trái. Tìm và cột động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị
trái nếu có.
- Dùng dao cắt đốt siêu âm cắt nhu mô gan tại ranh giới thùy gan trái-thùy
gan phải (nơi bám c ủa đây chằng liềm trên bề mặt gan).
- Phẫu tích tìm từng thành phần của bộ ba cửa (đường mật, động mạch và
tĩnh mạch cửa). Thắt nhánh tĩnh mạch cửa và động mạch (có thể dùng
hemolock hay cột chỉ).
- Cắt đường mật của hạ phân thùy 2 và 3. Cắt phần nhu mô gan còn lại.
Phẫu tích để bộc lộ tĩnh mạch gan trái. Dùng Hemolock đ ể kẹp tĩnh mạch
gan trái.
- Cho gan thùy trái vào túi bệnh phẩm. HƯỚNG DẪN 686
- Dùng Randall để thám sát đường mật.
- Chỉnh bàn nghiêng trái tối đa, bộc lộ ống mật chủ. Dùng móc đ ốt mở dọc
mặt trước ống mật chủ.
- Thám sát đoạn cuối ống mật chủ bằng Randall, kiểm tra sự thông thương
của ống mật chủ và ống gan trái (có thể dùng máy soi đư ờng mật).
- Bơm rữa đường mật, đặt ống Kehr phù hợp với ống mật chủ. Khâu ống
mật chủ, khâu nhánh đư ờng mật hạ phân thùy 2,3. Bơm nước kiểm tra.
- Lau rữa ổ bụng từng vùng, dẫn lưu khoan Morrison.
- Mở rộng vết mổ ở rốn để lấy bệnh phẩm.
VI. THEO DÕI
- Rút sonde dạ dày sau 24 h-48h.
- Cho ăn khi có trung tiện .
- Ngồi dậy, đi lại sau 48 h-72h.
- Rút ống dẫn lưu bụng sau 72 h.
- Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá
tràng tốt buộc Kehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3 -4 tuần.
- Ra viện sau 7 - 10 ngày.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc
tuột hemolock động mạch, tĩnh mạch cửa cho hạ phân thùy 2,3. Xử lý: nội
soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.
- Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ, nhánh đ ường mật hạ phân
thùy 2,3 hoặc thương tổn đường mật chính mà không phát hiện được lúc
mổ. Xử trí: nội soi kiểm tra hay mở b ụng xử trí theo thương tổn.
- Áp xe tồn lưu: thường gặp do sót sỏi trong ổ bụng. Điều trị kháng sinh kết
hợp chọc hút dưới siêu âm.
HƯỚNG DẪN 687
182. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT + MỞ ỐNG MẬT CHỦ
LẤY SỎI + DẪN LƯU KEHR
BS CK1 Lê Quan Anh Tuấn, ThS BS Phạm Minh Hải
I . ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi + cắt túi mật là một phương
pháp mổ được dùng để can thiệp lấy sỏi đường mật + cắt bỏ túi mật do túi mật
có sỏi hoặc polyp hoặc bệnh cơ tuyến túi mật. Nội dung chính yếu của phương
pháp mổ này bao gồm: tiếp cận các thành phần trong ổ bụng bằng cách nội soi ổ
bụng; phẫu tích, bộc lộ tam giác gan mật, ống mật chủ, cắt túi mật và xẻ ống mật
chủ hoặc ống gan chung; lấy sỏi đường mật; khâu lại chỗ xẻ đường mật với có
hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.
II . CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định:
Những trường hợp túi mật có bệnh hoặc có sỏi mà có chỉ phẫu thuật nội soi
cắt túi mật và có thêm 1 trong các đi ều kiện sau:
- Sỏi đường mật ngoài gan (sỏi ống mật chủ, ống gan chung và ngã 3 đư ờng
mật) mà ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) điều trị bị thất bại ở thì trước đó
hoặc cùng lúc mổ cắt túi mật.
- Sỏi đường mật ngoài gan mà không thực hiện ERCP để lấy sỏi.
2. Chỉ định cần thảo luận:
Thay đổi cấu trúc giải phẫu bình thường do phẫu thuật: cắt toàn bộ dạ dày
+ nối thực quản - hỗng tràng, cắt bán phần dưới dạ dày + nối dạ dày - hỗng
tràng, phẫu thuật Whipple (cắt khối tá tụy).
Sỏi đường mật trong gan kèm đư ờng kính ống mật chủ ≥ 8 mm.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sỏi đường mật trong và ngoài gan.
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: không thể bơm
CO
2
