Phẫu thuật nội soi đã đư ợc xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành <br>với nhiều ưu điểm như ít đau, h ồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện <br>ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực)
I. ĐẠI CƯƠNG
phẫu thuật nội soi đã đư ợc xem là tiêu chuẩn trong điều trị thoát vị hoành
với nhiều ưu điểm như ít đau, h ồi phục nhanh, ít biến chứng, thời gian nằm viện
ngắn so với mổ mở (đường bụng hay ngực). Phẫu thuật nội soi giúp tiếp cận
vùng tâm vị, thực quản dễ dàng.
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành là phẫu thuật khó, đòi h ỏi bác sĩ
phẫu thuật phải có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật vùng tâm
vị-thực quản.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành được chỉ định khi người bệnh
thoát vị hoành có triệu chứng hay biến chứng (chảy máu do loét thực quản hay
dạ dày, xoắn dạ dày, thoát vị nghẹt, hoại tử, thủng, tắc dạ dày, các biến chứng hô
hấp do thoát vị).
Đối với những người bệnh không có triệu chứng, đa số các tác giả đề nghị
theo dõi, không mổ.
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định chung của gây mê.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện kỹ thuật:
Người thực hiện chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại bụng.
Bác sĩ gây mê có kinh nghi ệm.
2. Phương tiện:
- Bàn mổ có thể dang chân, quay các chiều.
- Hệ thống máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS ổ bụng.
- Tấm lưới nhân tạo polypropylene (nếu cần), kích thước tấm lưới tùy vào
kích thước lỗ thoát vị, có thể 6x11cm hay 10x10cm.
- Bộ dụng cụ mổ mở: cán dao và lưỡi dao 11, nhíp có mấu, Kelly, kẹp mang
kim, kéo cắt chỉ. HƯỚNG DẪN 723
3. Người bệnh:
- Chụp X quang ngực thẳng, chụp X quang thực quản-dạ dày cản quang,
Chụp X quang cắt lớp điện toánngực có cản quang, soi dạ dày, đo áp l ực thực
quản, đo pH th ực quản 24h (không bắt buộc).
- Các cận lâm sàng cơ b ản chuẩn bị mổ.
- Dùng thuốc giảm axít dạ dày, tăng nhu đ ộng thực quản và dạ dày.
4. Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy đ ịnh: bệnh án chi tiết, biên bản
hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đ ồng ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ,
biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật :
Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15
0
đến 30
0
(tư thế Trendelenburg đảo
ngược), 2 tay khép, 2 chân dạng, đầu gối thẳng hoặc gập 20
0
đến 30
0
.
- Bác sĩ phẫu thuật đứng giữa 2 chân ngư ời bệnh, phụ mổ 1 (cầm kính soi)
đứng bên phải người bệnh, phụ mổ 2 (vén gan) đ ứng bên phải người bệnh và
phía trên phụ mổ 1, dụng cụ viên đứng bên trái ngư ời bệnh.
- Màn hình đặt phía đầu, bên trái ngư ời bệnh. Nếu được thì dùng 2 màn hình,
đặt phía đầu, 2 bên.
Các bước tiến hành:
- Đặt trocar: 1 trocar 10mm ở rốn (dùng đặt kính soi), trocar 10mm đặt vùng
dưới sườn, trên đường trung đòn trái (dùng ph ẫu tích, cắt, đốt, đặt penrose), 1
trocar 5mm đặt vùng dưới sườn, trên đường trung đòn phải (dùng cầm nắm), 1
trocar 5mm sát bờ sườn phải, vùng thượng vị tương ứng bờ phải dây chằng tròn
(dùng vén gan, dạ dày), 1 trocar 5mm cùng hông phải (dùng vén gan, dạ dày).
- Kéo tạng thoát vị xuống bụng: dùng kẹp cầm nắm không sang chấn để kéo dạ
dày và các tạng khác (nếu có) xuống bụng tối đa có th ể.
- Cắt mạc nối nhỏ, bộc lộ trụ phải cơ hoành. Mở vào cổ túi thoát vị là nơi mạc
vùng bụng và mạc vùng ngực nối tiếp nhau tại bờ trong của trụ phải cơ hoành,
phẫu tích dọc bờ trong của trụ phải cơ hoành b ằng dao cắt đốt siêu âm đ ể tách HƯỚNG DẪN 724
túi thoát vị ra khỏi mô liên kết lỏng lẻo của trung thất. Tiếp tục phẫu tích dọc
theo lỗ thực quản, đến trụ trái cơ hoành và lên trung th ất để tách toàn bộ túi
thoát vị xuống bụng.
- Cắt bỏ túi thoát vị nếu to, chú ý không làm tổn thương thần kinh X và thành dạ
dày, thực quản.
- Từ bờ trong của trụ phải cơ hoành, phẫu tích phía sau thực quản, đi vòng qua
thực quản, đến bờ trong của trụ trái cơ hoành, lu ồn lắt qua thực quản. Đặt dây
pensose và kéo thực quản xuống dưới, phẫu tích di đ ộng phần dưới của thực
quản trong trung thất.
- Khâu hẹp lỗ thực quản từ sau ra trước, khâu ép 2 trụ hoành. Khâu mũi đơn và
dùng chỉ không tan 2.0 hay 0 (polypropylene hay silk). Khâu hẹp đến khi vẫn có
thể dễ dàng đưa dụng cụ 5mm qua lỗ thực quản. Có thể khâu 1-2 mũi đơn ở phía
trước của lỗ thực quản nếu sau khi khâu phía sau xong mà lỗ còn quá rộng.
- Nếu lỗ thoát vị quá lớn, khâu sẽ rách cơ, có thể dùng tấm lưới nhân tạo
polypropylen để che lỗ thoát vị.
- Tạo van chống trào ngược bằng phương pháp Nissen:
Dùng dao cắt đốt siêu âm hay dao cắt đốt điện Ligasure để di động phình
vị, và phần cao của bờ cong lớn dạ dày, cắt các mạch máu vị ngắn. Dùng
Babcock luồn qua sau thực quản, kéo phần sau phình vị vòng ra sau thực quản,
qua bên phải.
Kéo phần trước phình vị qua phải, phủ phía trước thực quản.
Đặt ống thông thực quản 60 Fr qua tâm vị để tránh hẹp thực quản khi
khâu cột.
Khâu 1 mũi ch ữ U (hoặc mũi đơn) b ằng chỉ không tan 2.0 (polypropylene)
để giữ 2 phần phình vị với nhau, bao quanh thực quản. Khâu thêm 2 mũi đơn
trên và dưới mũi chữ U bằng chỉ tan chậm (Vicryl, Safil, Optime...) hay silk 2.0
để cố định 2 phần phình vị với nhau. Chú ý không làm xoắn dạ dày khi khâu,
chú ý thần kinh X trư ớc. Nếu khâu đúng, đư ờng khâu sẽ ở phía trước phải của
thực quản, dài khoảng 2cm. HƯỚNG DẪN 725
Rút Penrose, rút ống nong thực quản, cầm máu kỹ, xả khí, khâu các lỗ trocar.
VI. THEO DÕI
- Không cần lưu ống thông mũi-dạ dày.
- Cho người bệnh ăn lỏng sau mổ 1 ngày.
- Người bệnh được xuất viện sau mổ 1-2 ngày.
VII XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Tràn khí màng phổi: ít xảy ra, do màng phổi bị rách khi phẫu tích túi thoát
vị hay khi di đ ộng thực quản. Nếu nghi ngờ có tràn khí màng phổi, chụp X
quang ngực thẳng để phát hiện. Tràn khí màng phổi thường ít và tự hết (do khí
CO
2
tự hấp thu) do đó, ít khi ph ải dẫn lưu màng ph ổi. Phòng ngừa: phẫu tích túi
thoát vị cẩn thận, tỉ mỉ, phẫu tích sát thực quản.
- Chảy máu từ động mạch vị ngắn: có thể dễ dàng kiểm soát bằng dao cắt đốt
siêu âm hay clip.
- Chảy máu do tổn thương lách, rách gan: do quá trình vén gan, di đ ộng
phình vị. Đa số là chảy máu nhẹ, có thể cầm máu bằng cách dùng gạc chèn ép
trực tiếp lên vị trí tổn thương.
- Thủng thực quản: hiếm gặp (tỉ lệ khoảng 1%), có thể xảy ra lúc phẫu tích
túi thoát vị hay lúc cầm nắm thực quản. Phòng ngừa: không cầm nắm trực tiếp
vào thực quản khi thao tác, nếu túi thoát vị dính nhiều, phẫu tích cẩn thận, quan
sát rõ và dùng kính soi có góc nhìn 30
0
hay 45
0
. Khi có thủng thực quản, khâu
thực quản bằng chỉ tan chậm 3.0, mũi đơn. Sau đó che ch ỗ thủng bằng tạo hình
tâm vị.
