Lách là tạng nằm sâu trong vòm hoành bên trái, bản chất nhu mô lách rất giòn, dễ chảy máu và mỗi khi đã chảy máu thì rất khó cầm máu. Cắt lách nội soi được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới bởi Delaitre B vào năm 1991. Đến nay phẫu thuật cắt lách nội soi đã được thực hiện rộng r ãi trên thế giới cũng như trong nước cho h ầu hết các bệnh lý của lách. II . CHỈ ĐỊNH - Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu. - Bệnh lý cường lách. - Thiếu máu huyết tán. - U nang hoặc áp xe lách. - Chứng phình động mạch trong động mạch lách. - Cục máu đông trong m ạch máu của lách. - Ngoài ra còn có một số trường hợp bệnh lý ác tính nhưng ch ỉ định hạn chế: - Bệnh bạch cầu hay một số loại U lymphoma có thể ảnh hưởng đến các tế bào giúp cơ th ể chống lại các bệnh nhiễm trùng. I

I. ĐẠI CƯƠNG

Lách là tạng nằm sâu trong vòm hoành bên trái, bản chất nhu mô lách rất
giòn, dễ chảy máu và mỗi khi đã chảy máu thì rất khó cầm máu. Cắt lách nội soi
được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới bởi Delaitre B vào năm 1991. Đến nay
phẫu thuật cắt lách nội soi đã được thực hiện rộng r ãi trên thế giới cũng như
trong nước cho h ầu hết các bệnh lý của lách.
II . CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu.
- Bệnh lý cường lách.
- Thiếu máu huyết tán.
- U nang hoặc áp xe lách.
- Chứng phình động mạch trong động mạch lách.
- Cục máu đông trong m ạch máu của lách.
- Ngoài ra còn có một số trường hợp bệnh lý ác tính nhưng ch ỉ định hạn chế:
- Bệnh bạch cầu hay một số loại U lymphoma có thể ảnh hưởng đến các tế
bào giúp cơ th ể chống lại các bệnh nhiễm trùng.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật nội soi nói chung.
- Lách có kích thư ớc quá lớn (độ IV).
- Tăng áp tĩnh m ạch cửa.
- Lách lớn trong các trư ờng hợp rối loạn tăng sinh t ủy xương.
- chấn thương lách m ức độ nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh
nghiệm trong lĩnh v ực nội soi.
HƯỚNG DẪN 584
2. Phương tiện:
- Hệ thống nội soi của hãng Kart Storz cùng với các dụng cụ nội soi chuyên
dụng.
- Các endo GIA stappler
- Dao điện đơn cực
- Dao siêu âm
- Dao hàn mạch
3. Người bệnh:
- Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm các xét nghiệm
sinh hóa, huyết học, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng, CTsccaner bụng.
- Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, các rối loạn do tình trạng thiếu máu,
rối loạn đông máu - cầm máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu), thiếu dinh dưỡng,
suy chức năng gan.
- Tiêm ngừa các bệnh nhiễm trùng dễ xảy ra đối với người bệnh chuẩn bị cắt
lách: vaccine ngừa các loại nhiễm trùng nặng như pneumococcus, eningococcus,
hemophilus influenza cũng rất cần thiết.
- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn 8h trư ớc phẫu thuật.
- Thụt tháo nhẹ trước phẫu thuật.
- Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3: 1g x 1 lọ TMC trước phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh án:
- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy đ ịnh: bệnh án chi tiết, biên bản
hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đ ồng ý phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ,
biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật:
- Người bệnh cần được kiểm tra hồ sơ cũng như đo m ạch, huyết áp, nhiệt độ
trước khi được tiến hành phẫu thuật.
- Người bệnh được gây mê nội khí quản. HƯỚNG DẪN 585
- Tư thế người bệnh nằm ngửa, dạng hai chân, bàn ph ẫu thuật nghiêng phải
60 , đầu cao chân thấp 45
0
- 60º, tay trái vắt cao, có đ ộn ở vùng ngực.
- Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ đứng bên phải người bệnh
cầm camera và vén thuỳ trái của gan ho ặc phẫu thuật viên và ngư ời phụ 1 đứng
bên phải người bệnh, người phụ 2 đứng bên trái người bệnh.
- Đặt 3 hoặc 4 trocar vào ổ bụng
- Trocar 10mm ở dưới rốn theo phương pháp m ở Hasson cho ống kính, bơm
hơi ổ bụng với áp lực 10-12mmHg, đưa ống kính quan sát và đ ặt tiếp các trocar,
- Trocar 5 mm hoặc 10mm dưới hạ sườn trái đường nách trước tương ứng tay
phải của phẫu thuật viên dùng đ ể phẫu tích.
- Trocar 5mm dưới hạ sườn trái gần đường giữa tương ứng với tay trái của
phẫu thuật viên dùng đ ể kẹp và nâng tổ chức để phẫu tích.
- Trocar 5mm dưới mũi ức (nếu cần) dùng để vén thùy trái của gan và hút,
súc rửa trong quá trình phẫu thuật.
- Sau khi nội soi vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá tình tr ạng của lách, tiếp
theo đánh giá có kh ả năng có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi hay không
sau đó tiến hành.
- Hạ đại tràng góc lách đ ể bộc lộ rộng vùng lách hay cắt dây chằng lách đại
tràng.
- Giải phóng cực dưới lách bằng đốt điện, phẫu tích và cắt các mạch máu của
cực dưới lách bằng hemalock hoặc có thể sử dụng dao siêu âm nếu có.
- Giải phóng mặt sau lách (cắt dây chằng lách thận và tổ chức liên kết giữa
lách và thận, cắt dây chằng hoành lách) sát với cực trên và các các nhánh phình
vị của dạ dày, đốt các mạch máu này nếu nhỏ.
- Tiếp theo sẽ giải phóng dây chằng vị - lách từ phía trước. Đến đây việc bộc
lộ cuống lách rất d ễ dàng và có nhiều cách để kiểm soát bó mạch lách như buộ c
bằng chỉ, kẹp bằng clip (th ắt động mạch trước và tĩnh m ạch sau), hoặc sử dụng
endo GIA stapler.
- Cho lách vào túi, cắt thành các miếng nhỏ và đưa lách ra ngoài qua đư ờng
mổ nhỏ ở trocar rốn.
- Kiểm tra cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu hố lách. HƯỚNG DẪN 586
- Đóng các lỗ trocar.

VI. THEO DÕI

- Người bệnh sau mổ theo dõi toàn trạng, tình trạng huyết động, tuần hoàn,
hô hấp, tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau mổ, bắt đầu cho ăn nh ẹ sau
khi người bệnh có trung tiện.
- Sử dụng kháng sinh tĩnh m ạch.
- Rút dẫn lưu vào ngày th ứ 2-3 sau mổ.
- Kiểm tra các xét nghiệm như công th ức máu sau phẫu thuật.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tỉ lệ tai biến và biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, kích thước và trọng lượng của lách, tuổi và cân nặng của người bệnh …
các biến chứng bao gồm:
- Chảy máu: có thể theo dõi và truyền máu, trong một số trường hợp chảy máu
nhiều cần phải mổ lại để cầm máu.
- Áp xe tồn lưu hố lách: Điều trị kháng sinh tích cực, nếu kích thước to có thể
chọc hút dưới siêu âm.
- Nhiễm trùng các lỗ trocar: Điều trị kháng sinh tích cực, vệ sinh, thay băng v ết
mổ hàng ngày.
- Viêm tụy: Điều trị theo hướng viêm tụy cấp.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu: Vận động và điều trị tiêu sợi huyết.
- Thương tổn các cơ quan k ế cận như dạ dày, đại tràng hoặc tụy, cơ hoành. Tùy
thuộc vào các thương t ổn của các co quan mà có thái đ ộ xử trí thích hợp

tham khảo