- Teo thực quản được định nghĩa như là s ự gián đoạn lưu thông c ủa thực quản và trong đa s ố các trường hợp, có kèm theo sự thông thương bất thường giữa thực quản và khí đ ạo. - Phân loại tùy theo sự tồn tại của đường dò và vị trí của nó (Hình 1). Thường gặp nhất là dạng teo thực quản có dò đầu xa thực quản - khí quản (Loại C- 87%) và teo thực quản không có dò (Loại A - 8%). Hình 1. Bảng phân loại teo thực quản của Gross. - Phẫu thuật nội soi teo thực quản bẩm sinh là một bước tiến mới trong điều trị cùng với sự phát triển của gây mê - hồi sức nhi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi phù hợp với trẻ sơ sinh. Trường hợp phẫu thuật đầu tiên thành công đư ợc Rothenberg báo cáo năm 1999. Trong g ần 20 năm tr ở lại đây, các trung tâm phẫu nhi hàng đ ầu thế giới đã báo cáo nhi ều trường hợp thành công khác và cho thấy phẫu thuật noi soi trong đi ều trị teo thực quản bẩm sinh là phương pháp an toàn, hiệu quả và ít xâm lấn.

I. ĐẠI CƯƠNG

- Teo thực quản được định nghĩa như là s ự gián đoạn lưu thông c ủa thực
quản và trong đa s ố các trường hợp, có kèm theo sự thông thương bất thường
giữa thực quản và khí đ ạo.
- Phân loại tùy theo sự tồn tại của đường dò và vị trí của nó (Hình 1).
Thường gặp nhất là dạng teo thực quản có dò đầu xa thực quản - khí quản (Loại
C- 87%) và teo thực quản không có dò (Loại A - 8%).

Hình 1. Bảng phân loại teo thực quản của Gross.

- phẫu thuật nội soi teo thực quản bẩm sinh là một bước tiến mới trong điều
trị cùng với sự phát triển của gây mê - hồi sức nhi và các dụng cụ phẫu thuật nội
soi phù hợp với trẻ sơ sinh. Trường hợp phẫu thuật đầu tiên thành công đư ợc
Rothenberg báo cáo năm 1999. Trong g ần 20 năm tr ở lại đây, các trung tâm
phẫu nhi hàng đ ầu thế giới đã báo cáo nhi ều trường hợp thành công khác và cho
thấy phẫu thuật noi soi trong đi ều trị teo thực quản bẩm sinh là phương pháp an
toàn, hiệu quả và ít xâm lấn.

II. CHỈ ĐỊNH

Phụ thuộc nhiều yếu tố, quan trọng nhất là tình trạng hô hấp và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê - hồi sức (GMHS) nhi.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối:
- Rối loạn huyết động học nặng
- Cân nặng < 1500g.="">
2. Tương đối:
- Dị tật tim mạch nặng HƯỚNG DẪN 606
- Bệnh màng trong
- Nhẹ cân (1500g-2000g)
- Bụng chướng to.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV) chuyên ngành tiêu hóa Nhi có kinh nghiệm, bác sĩ
GMHS có kinh nghiệm trong GMHS Nhi khoa và trong PTNS, dụng cụ viên đã
được đào tạo về PTNS.
2. Phương tiện:
- Hệ thống phẫu thuật nội soi và các dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi.
- Bộ dụng cụ tiêu hóa mổ mở.
3. Người bệnh:
- Đặt trẻ nằm đầu cao 45
0
. Ủ ấm.
- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp nặng, đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
- Đặt 02 thông 10F vào túi cùng trên thực quản và hút liên tục dưới áp lực 40
cm nước.
- Kháng sinh, Vitamin K1.
- Tầm soát các dị tật phối hợp nhất là dị tật tim mạch.
4. Hồ sơ bệnh án:
- Thông tin hành chính đầy đủ.
- Thông tin y khoa, biên bản hội chẩn duyệt mổ: chẩn đoán trước mổ,
phương pháp mổ, phẫu thuật viên, thời gian mổ.
- Biên bản cam kết phẫu thuật và truyền máu.
- Bảng khám tiền mê.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút
Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê ki ểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
2. Kiểm tra người bệnh: 5 phút
- Trước khi vào phòng mổ, bác sĩ gây mê ki ểm tra đối chiếu các thông tin
của người bệnh.
- Khi vào phòng mổ: Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, d ụng cụ viên kiểm tra HƯỚNG DẪN 607
đối chiếu các thông tin của người bệnh.
3. Thực hiên kỹ thuật: 120- 180 phút
- Gây mê toàn thân và đ ặt nội khí quản
Đặt 01 thông 8-10F vào túi cùng trên thực quản, đặt thông tiểu 5-6F
- Đặt bệnh nhi nằm nghiêng trái, hơi sấp, đệm gối nhỏ để giữ vững tư thế
(Hình 2). (Trường hợp bất thường cung động mạch chủ nằm bên Phải thì
đặt bệnh nhi nghiêng Phải)

Hình 2. Tư thế bệnh nhi trong phẫu thuật nội soi teo thực quản bẩm sinh. (1)
Phẫu thuật viên chính. (2) Phẫu thuật viên phụ cầm đầu soi. (3) Dụng cụ
viên. (4) Bác sĩ gây mê. (M) Màn hình chiếu.
- Sát trùng vùng mổ và trải săng phẫu thuật.
- Dùng dao số 11 rạch da các vị trí đặt nòng nội soi (trocar). Vị trí đặt trocar
rất quan trọng vì khoang ngực của bệnh nhi sơ sinh r ất nhỏ. Các trocar đư ợc đặt
theo các vị trí sau:
- Trocar thứ nhất: dùng để đưa đèn soi, kích thư ớc 3-5 mm, được đặt ở
khoang liên sườn 5 đường nách sau.
- Hai trocar thao tác đư ợc đặt ở đường nách giữa, trên và dư ới trocar thứ nhất
và cách trocar thứ nhất một hoặc hai khoang liên sư ờn.
- Có thể đặt thêm một trocar thứ tư ở phần thấp của khoang ngực để đưa
dụng cụ vén phổi.
- Bơm CO
2
vào khoang ngực với áp lực khởi đầu thấp khoảng 4 mmHg và
nên duy trì trong khoảng 4-6 mmHg- lưu lượng tối đa 1 lít/phút
Trường hợp có dò khí thực quản:
- Đầu tiên, cần xác định vị trí đường dò. Trong hầu hết các trường hợp vị trí HƯỚNG DẪN 608
này được đánh dấu bởi tĩnh mạch đơn. Đốt điện để chia đôi tĩnh m ạch đơn.
- Xác định túi cùng dư ới thực quản và đường dò vào thành sau khí quản.
- Dùng 2 clip 5mm đ ể kẹp ngang đường dò. (Chú ý xác đ ịnh thần kinh lang
thang để tránh làm tổn thương khi k ẹp clip).
- Túi cùng trên thực quản được xác định với sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê b ằng
cách đẩy ống thông túi cùng trên đã đ ặt. Tách màng phổi thành phủ trên túi cùng
trên bằng kéo hoặc móc đốt. Bóc tách di đ ộng túi cùng trên đ ến sát thực quản cổ.
- Dùng kéo cắt đường dò về phía thực quản đầu xa.
- Xẻ túi cùng trên.
Trong trường hợp không dò:
- Túi cùng dưới được xác định bằng cách đưa một bougie qua lỗ mở thông dạ
dày, phẫu tích cẩn thận để di động túi cùng dư ới.
- Túi cùng trên đư ợc xác định và phẫu tích tương t ự trong trường hợp có dò.
- Xẻ miệng hai túi cùng trên và dư ới đủ rộng.
- Thực hiện khâu nối thưc-thực quản với chỉ 5.0, mũi rời: Thành sau được
khâu nối trước với nơ cột nằm trong lòng thực quản. Đưa 01 ống thông 10F từ
miệng xuyên qua miệng nối đến dạ dày trước khi thực hiện khâu nối mặt trước.
Thường miệng nối cần từ 8 đến 10 mũi khâu.
- Sau khi hoàn thành miệng nối, đặt 01 ống dẫn lưu màng phổi 12F vào lỗ đặt
trocar thấp nhất, cố định bằng chỉ Soie 4.0.
- Đóng các lỗ đặt trocar bằng chỉ Vicryl 4.0.
- Khâu da Vicryl Rapid 5.0

VI. THEO DÕI

- Bệnh nhi được cai máy sau mổ từ 12 - 24 giờ. Nếu miệng nối quá căng thì
nên duy trì thở máy trong thời gian dài hơn đ ể bảo vệ miệng nối.
- Kháng sinh dự phòng sau mổ 48 giờ nếu không có nhiễm trùng đi kèm.
- Chụp XQ thực quản cản quang sau mổ 5 ngày nếu không rò miệng nối thì
cho bú đường miệng và rút ống dẫn lưu màng ph ổi. Nếu có rò thì cho bệnh nhi
nhịn tiếp trong 3-5 ngày và chụp lại phim cản quang.
- Cho bệnh nhi xuất viện sau khi ăn l ại đường miệng 48 giờ.
- Dùng ức chế proton trong 2-3 tháng sau mổ để chống trào ngược dạ dày HƯỚNG DẪN 609
thực quản.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tai biến do đặt trocar:
- Chảy máu do tổn thương bó m ạch liên sườn.
Xử trí: Nếu chảy máu tĩnh m ạch có thể ngừng khi đè ép. N ếu chảy máu
động mạch không kiểm soát được à Mở ngực cầm máu.
- Đau sau mổ do tổn thương thần kinh liên sư ờn:
Xử trí: chích 0.25% bupivacaine trong màng phổi ngay vị trí đặt trocar hoặc
ống dẫn lưu.
- Tổn thương phổi.
Xử trí: khâu lại chỗ tổn thương
- Cách phòng ngừa tai biến: dùng trocar đầu tù, các trocar tiếp theo nên đặt
dưới nội soi hướng dẫn.
2. Tai biến do bơm CO
2
:
- Chèn ép trung thất do bơm hơi lưu lư ợng và áp lực cao
Xử trí: giảm lưu lượng và áp lực CO
2

tham khảo