U mạc treo ruột là một bệnh hiếm gặp gồm nhiều loại giải phẫu bệnh học tương ứng với các kế hoạch xử trí và tiên lư ợng khác nhau. Các u mạc treo ruột thường được phát hiện một cách tình cờ hoặc khi đang làm chẩn đoán cho nh ững triệu chứng mơ hồ ở bụng khác. Chiến lược điều trị được quyết định dựa vào bản chất khối u mạc treo ruột, liên quan của u mạc treo ruột với các cấu trúc lân cận, và các triệu chứng có liên quan đến u.
I. ĐẠI CƯƠNG
U mạc treo ruột là một bệnh hiếm gặp gồm nhiều loại giải phẫu bệnh học
tương ứng với các kế hoạch xử trí và tiên lư ợng khác nhau.
Các u mạc treo ruột thường được phát hiện một cách tình cờ hoặc khi đang
làm chẩn đoán cho nh ững triệu chứng mơ hồ ở bụng khác.
Chiến lược điều trị được quyết định dựa vào bản chất khối u mạc treo ruột,
liên quan của u mạc treo ruột với các cấu trúc lân cận, và các triệu chứng có liên
quan đến u.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các u mạc treo ruột có chỉ định
phẫu thuật:
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là đi ều trị tiêu chuẩn cho cystic lymphangioma.
Bóc u cũng đư ợc khuyến cáo đối với những sang thương d ạng nang đơn đ ộc
lành tính có gây ra triệu chứng (thường là đau...), như u s ợi đơn độc (solitary
fibrous tumor), nang nhầy (mucinous cyst), u mô liên kết (desmoid tumor), và u
Castle-man. Đối với những u mạc treo ruột ác tính hoặc tiềm năng ác tính, ph ẫu
thuật cắt thành khối R0 (en bloc) là mục tiêu đầu tiên trong tiến trình điều trị (u
trung mô (mesothelioma), liposarcoma, GIST, u sợi đơn độc) và việc cắt rộng
được hay không là yếu tố tiên lượng mạnh nhất. Đối với viêm mạc treo ruột xơ
hóa thể co rút (retractile sclerosing mesenteritis) có liên quan với carcinoid ruột
non, phẫu thuật cắt hoàn toàn là đi ều trị lý tưởng nếu nó có thể được thực hiện
mà không cắt bỏ quá nhiều ruột non.
2. Các u mạc treo ruột mà chỉ định phẫu thuật còn đang bàn cãi
Kỹ thuật hình ảnh hiện đại đã làm cho việc phát hiện tình cờ các u mạc treo
với sang thương r ất nhỏ. Vài tác giả khuyến cáo theo dõi đ ối với các u mỡ và u
sợi nhỏ cho đến khi chúng tăng kích thư ớc hoặc có triệu chứng. Họ chưa đưa ra
các giới hạn kích thước cụ thể. Quan điểm này gây nhiều tranh cãi trong thời đại
của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, vì phẫu thuật cắt bỏ giúp người bệnh không HƯỚNG DẪN 734
những giúp người bệnh không cần phải theo dõi lâu dài mà còn tránh đư ợc các
nguy cơ của các biến chứng do hiệu ứng khối choán chỗ (xoắn ruột).
Theo dõi điều trị các u mô liên kết mạc treo vẫn đang rất tranh cãi. U mô
liên kết mạc treo không triệu chứng nên được theo dõi từ đầu, vì 10% các sang
thương này sẽ tự thoái lui. Các u có triệu chứng nhưng không có bi ến chứng có
thể được cắt bỏ nếu chúng nhỏ, giới hạn rõ, và khôngg xâm lấn các cấu trúc
xung quanh. Với những u mô liên kết phát triển nhanh hoặc không thể cắt được,
điều trị nội khoa với NSAIDS, nội tiết tố, hoặc hóa trị đã được ứng dụng. Như 1
cách cuối cùng, phẫu thuật cắt bán phần khối u sau đó x ạ trị với u còn sót lại đã
được đề nghị. Phác đồ điều trị đã được đề xuất bới Elias và cộng sự đối với u
mô liên kết rời rạc và bởi Latchford và cộng sự đối với u mô liên kết với FAP.
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các u mạc treo ruột không có chỉ định phẫu thuật:
- Lymphomas: hóa trị là điều trị ban đầu.
- Lymphangiomas: khi triệu chứng là tối thiểu hoặc phẫu thuật cắt bỏ được
hoàn toàn là không chắc chắn, vì nguy cơ tái phát t ại chỗ là 10 -15%. Bơm các
chất làm xơ hóa vào trong nang l ặp đi lặp lại có thể kiểm soát triệu chứng khi
phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là không thể.
- Viêm mạc treo xơ hóa (sclerosing mesenteritis): trong giai đo ạn sớm của
hoại tử mỡ, vì có xu hư ớng tự thoái lui mà không cần điều trị. Trong khi diễn
tiến của viêm mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis) là hay thay đ ổi, khả năng
viêm mạc treo xơ hóa di ễn tiến thuận lợi cao hơn b ất lợi- trong khoảng thời gian
vài tháng đến vài năm, quá trình viêm có khuynh hư ớng giảm đi hoặc thậm chí
trở về như tình trạng bình thường. Điều trị nội khoa với các thuốc ức chế miễn
dịch được chỉ định cho những trường hợp nặng với các dấu hiệu toàn thân. Khi
viêm mỡ mạc treo hoặc thể sợi tiến triển của viêm mạc treo ruột co rút gây tắc
ruột, phẫu thuật khi đó m ới được chỉ định (nối tắt, mở ruột ra da). Nhưng ngay
cả giai đoạn co rút của viêm mạc treo ruột, lâm sàng thư ờng lành tính và ổn
định.
Bệnh Whipple được điều trị nội khoa với trimethoprim-sulfa trong ít nhất 9
tháng. HƯỚNG DẪN 735
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên khoa ngoại tiêu hóa có kỹ năng và thành
thạo các thao tác trong mổ nội soi, bác sỹ gây mê có kinh nghiệm trong phẫu
thuật nội soi.
2. Phương tiện:
Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng.
Bộ nội soi ổ bụng: monitor, camera, nguồn sáng, nguồn khí CO
2.
Hệ thống máy bơm và r ửa hút dịch bụng.
Hệ thống dao điện đơn cực, lưỡng cực và dao cắt đốt siêu âm.
Các dụng cụ kẹp ruột, vén, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.
3. Người bệnh:
Các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa, huyết học, nước tiểu,...).
Chụp Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi).
4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy đ ịnh: bệnh án
chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đ ồng
ý phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ,
biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật :
Vô cảm: gây mê nội khí quản.
Tư thế:
- Người bệnh:
+ Nằm ngửa, đặt thông bàng quang.
+ Đầu thấp, nghiêng trái họặc nghiêng phải, tùy vị trí thương tổn.
- Kíp phẫu thuật: Tùy vị trí u mạc treo.
Kỹ thuật cắt u mạc treo:
- Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3-4 trocars, trocar đ ầu tiên 10mm đ ặt ở dưới
rốn hoặc trên rốn (trên người bệnh có vết mổ cũ), tất cả các trocar còn lại được
đặt tùy thuộc vào vị trí của u mạc treo. Bơm CO
2
với áp lực 10-12mmHg. HƯỚNG DẪN 736
- Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng của u mạc treo ruột và các tạng khác
(gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng...), tiến hành cắt u mạc treo ruột.
- Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột không cắt đoạn ruột non thường được
chỉ định đối với các sang thương lành tính ho ặc không có tiềm năng hóa ác: m ở
phúc mạc quanh u, bóc tách u ra khỏi các mô xung quanh, có thể dùng đốt điện,
bipolar hoặc dao cắt đốt siêu âm trong quá trình phẫu tích kết hợp với phẫu tích
tù, trong trường hợp u là nang mạc treo to quá có thể dùng kim chọc hút để làm
nhỏ bớt nang thuận tiện cho việc cầm nắm nội soi, chú ý trong trư ờng hợp bóc
nang mạc treo, cố gắng lấy trọn được thành nang, vì nguy cơ tái phát cao khi đ ể
sót lại thành nang mạc treo, cũng như nguy cơ khi u là ác tính (<3%). sau="" khi="">
lấy được toàn bộ u hoặc nang mạc treo, tiến hành bỏ u mạc treo vào bao bệnh
phẩm (endobag) và lấy ra ngoài qua lỗ trocar rốn, có thể mở rộng vết mổ vùng
rốn để dễ dàng lấy bệnh phẩm được nguyên vẹn.
VI. THEO DÕI
- Rút thông tiểu, thông mũi d ạ dày sớm nhất có thể.
- Có thể cho uống nước đường sau 24 giờ.
- Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng tùy trường hợp, thường rút sau 24 giờ nếu
dịch dẫn lưu<100 ml="" trong="" vòng="" 24="" giờ.="">
VII XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Trong lúc mổ: chảy máu do các chỗ kẹp cắt mạch máu mạc treo ruột không
chặt, hoặc không nhận biết được mạch máu trước đi đốt điện. Xử trí bằng khâu
cầm máu hoặc kẹp lại bằng clip, dao đ ốt lưỡng cực. Nếu không cầm máu nội soi
được thì chuyển sang mổ mở để cầm máu, tránh đ ể tụ máu lớn trong mạc treo.
- Sau mổ:
+ Chảy máu ổ bụng sau mổ: cần mổ lại sơm để kiểm tra và xử lý cầm máu
+ Tắc ruột sau mổ.
+ Vì không phải cắt đoạn ruột non nên không thư ờng gặp các biến chứng
của hội chứng ruột ngắn, xì miệng nối, hẹp miệng nối....
