Cắt thực quản nội soi ngực phải

- Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đ ứng hàng thứ 5 trong ung thư đư ờng tiêu hóa. Trong đó hơn 90% ung thư bi ểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa hút thuốc lá, uống rượu, barret thực quản. - Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ có tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu - Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực-bụng và nạo vét hạch dần chiếm ưu thế.

I. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đ ứng hàng thứ 5 trong ung thư đư ờng
tiêu hóa. Trong đó hơn 90% ung thư bi ểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa
hút thuốc lá, uống rượu, barret thực quản.
- Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ
có tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu
- Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực-bụng và nạo vét hạch dần
chiếm ưu thế.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thực quản ngực 1/3 giữa giai đoạn T3 trở xuống
- Ung thư thực quản ngực 1/3 dưới giai đoạn T4a trở xuống

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên
- Ung thư thực quản trên người bệnh có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp
nặng, lao phổi tiến triển, suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đư ờng, … hoặc tuổi
trên 75, suy kiệt.
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
+ Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
+ Cổ chướng.
+ Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
+ Nhiễm khuẩn tịa chỗ thành bụng.
+ Bệnh lý rối loạn đông máu.
- Chống chỉ định bơm hơi phúc m ạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: PTV nội soi tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức có kinh
nghiệm.
2. Phương tiện: bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.
3. Người bệnh:
- Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực-bụng 411
- Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở
- Thụt tháo đại tràng
- Vệ sinh tại chỗ
- Kháng sinh dự phòng trước mổ
Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, khả năng
mổ xẻ, nguy cơ tai bi ến có thể xảy ra trong và sau khi mổ
4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy đ ịnh: bệnh án chi
tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đ ồng ý
phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật:
3.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản qua đặt Carlen làm xẹp phổi phải.
3.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 30
0
.
3.3. Kỹ thuật:
- Thì ngực phải:
Vị trí và số lượng trocars: 3 trocar 10 mm, trong đó 1 đ ặt ở liên sườn 5
đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau, 1 ở liên sườn 3
đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocar 5mm khoang liên sư ờn 9 đường
nách giữa.
Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh m ạch
đơn và sau đó là đ ộng mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây
chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo
theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đư ờng phía
trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch
gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.
Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đ ặt clip các mạch máu của thực
quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế
quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo
trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocars ở liên sườn 9 và 3, trong 412
đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo
ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc đi ện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách
thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đ ặt clip
trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một
khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong
lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới
hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trư ớc giới
hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là đ ộng mạch chủ lên: hạch cạnh
thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động
mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu
màng phổi được đặt qua lỗ trocar liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocar
thành ngực.
- Thì bụng: có thể mổ mở hoặc nội soi tùy trư ờng hợp
Nội soi: giống như cắt thực quản nội soi ngực bụng
Mổ mở: quá trình phẫu tích giống như mổ nội soi

VI. THEO DÕI

- Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng ph ổi, dẫn lưu cổ.
- Kháng sinh điều trị trong 7 ngày.
- Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Thủng thực quản: Khâu lại.
- Rách phế quản: Khâu phục hồi lại.
- Tổn thương các mạch máu lớn: Có thể phải mổ mở để xử lý.
- Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại.
- Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp.
- Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miệng nối cổ.
- Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định