Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng – ống hậu môn cùng mạc treo tương ứng, đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Sử dụng đường mổ qua đường mở bụng và đường tầng sinh môn, có thể phối hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng.
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn là
phẫu thuật cắt bỏ một
đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng – ống hậu môn cùng mạc treo
tương ứng, đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo vĩnh
viễn. Sử dụng đường mổ qua đường mở bụng và đường tầng sinh môn, có thể
phối hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới
2. Một số trường hợp khác: khối u ở tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do
tia xạ…
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.
2. Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.
3. Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không
có khả năng cắt bỏ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao
điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.
3. Người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt
toàn bộ đại tràng)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế: tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang. 60
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.
3. Kỹ thuật
3.1. Rạch da: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
3.2. Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.
3.3. Thì bụng: giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng:
(xem thêm bài phẫu thuật cắt đoạn trực tràng).
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích
ma – trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi
phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống
dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô
mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt
(thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động
mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng
lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng lên ra phía trước.
- Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ niệu
quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi
dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo
trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng
(điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ
trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ
gặp đường phẫu tích từ phía bên trái. Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm
xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời
đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).
- Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh
cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt
van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực
tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước
xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô 61
bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy
theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừng lại cho thích hợp.
Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (áp dụng cho ung thư trực
tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên
khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
- Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên
phải và bên trái. Phẫu tích tách trực
