ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nứt kẽ hậu môn là ổ loét ở niêm mạc hậu môn, thường nằm ở đường giữa
phía sau (6 giờ - tư thế sản khoa), có khi ở phía trước (12h) hoặc cả trước sau (2
ổ loét). Nứt hậu môn thường kèm theo tăng trương lực cơ tròn trong. Giả thuyết
cho rằng đây là nguyên nhân gây ra bệnh. Do vậy, việc điều trị chủ yếu nhằm
triệt tiêu sự co cứng của cơ tròn trong. Một số phương pháp được áp dụng : dùng
thuốc, nong hậu môn, cắt mở cơ tròn trong. Ổ loét có thể được lấy đi cùng với
phẫu thuật hoặc tự hết khi trương lực cơ tròn trong trở về bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nứt kẽ hậu môn mới (cấp tính):
Điều trị nội khoa kết hợp chế độ vệ sinh ăn uống.
Thuốc bôi tại chỗ như nitroglycerin hoặc thuộc tiêm Roltox (Botulin A)
Phong bế ổ loét bằng xylocain, lidocain,...kết hợp nong hậu môn.
2. Nứt kẽ hậu môn mãn:
- Nếu chưa bị bội nhiễm: cắt mở cơ tròn trong phía bên hoặc phía sau kèm
lấy bỏ ổ loét và tạo hình hậu môn.
- Nhiễm khuẩn vết loét: cắt bỏ ổ loét kèm mở cơ tròn trong tại vị trí ổ loét
(điều trị như một áp xe, rò hậu môn, xuyên cơ thắt thấp).

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương ác tính
- Rách, nứt niêm mạc hậu môn nhiều vị trí do niêm mạc mỏng.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).
1. Để tránh đau cho người bệnh, không soi hậu môn, thụt tháo trước phẫu thuật
trong trường hợp cơ hậu môn co thắt. 36
2. Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư thể loét ở hậu môn, bệnh lây nhiễm
(quan hệ tình dục qua đường hậu môn).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).
2. Vô cảm
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).
3. Các kỹ thuật
- Phong bế ổ nứt kẽ: tiêm thuốc tê xylocain 0,5 - 1% ở dưới và quanh ổ
loét, có thể tiêm thêm vài giọt quinin urê vào ổ loét.
- Nong hậu môn: nong nhẹ nhàng, từ từ bằng bộ dụng cụ từ số nhỏ đến số
to hoặc nong bằng ngón tay, bóng hơi.
- Cắt mở cơ tròn trong phía bên:
Kỹ thuật của Parks: rạch da ở vị trí 3h, dài 1cm, dùng lưỡi dao mảnh, đầu
nhọn cắt cơ tròn trong khoảng 10mm (không quá đường lược), sâu 5mm. Khâu
niêm mạc Vicryl 5.0.
Kỹ thuật kín của Notara dùng ngón tay trỏ đặt trong lỗ hậu môn làm mốc,
bằng lưỡi dao nhỏ (phẫu thuật mắt), đâm vào rãnh liên cơ tròn ở mép hậu môn vị
trí 3h, quay lưỡi dao, cắt cơ tròn từ ngoài vào trong.
Cắt cơ tròn phía sau kèm tạo hình hậu môn (Arnous):
Dùng dao rạch một đường hình tam giác ở phía sau, đáy phía ngoài. Phẫu
tích vạt da niêm mạc từ ngoài vào trong lấy đi ổ loét, mảnh da thừa lên tới niêm
mạc trực tràng, để lộ ra cơ tròn trong.
Mở cơ tròn trong bằng một vết cắt dài khoảng 10mm, sâu 3 - 5mm.
Hạ niêm mạc trực tràng khâu nối với da rìa hậu môn, khâu mũi rời, chỉ tiêu
chậm. Thường dùng loại vicryl 4.0 hoặc 5.0.

37

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và cắt trĩ
phương pháp Ferguson)
- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loại
metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng
đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực
tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.
- Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm
khô). Thường không cần đặt viên đạn trĩ vào hậu môn. Không ngâm rửa hậu
môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.
VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
- Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủ động, Thường đại tiện
có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều (do khâu cầm máu không tốt),
không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.
- Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.
- Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều
cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang.
- Mất hoặc giảm tự chủ đại tiện: thường mức độ nhẹ và tự khỏi hoặc tập
phục hồi chức năng sẽ cải thiện.

38