CHỌC DỊCH NÃO TỦY THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ở người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tuỷ và được chứa
trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Bình thường, cứ mỗi giờ có
khoảng 20ml dịch não tuỷ được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não tuỷ đúng
như vậy cũng được hấp thu. Do đó trong vòng 24 giờ, dịch não tuỷ của người được
thay đổi 3 lần.
Để lấy dịch não tuỷ, người ta có thể đi qua 3 con đường: Lấy từ não thất
(thường được tiến hành kết hợp trong khi phẫu thuật), lấy từ bể lớn (phương pháp
chọn lọc bể lớn hay chọc dưới chẩm), và lấy từ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng
(chọc ống sống thắt lưng), là con đường thường được chỉ định trong thực tế lâm sàng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Để chẩn đoán:
. Nghiên cứu về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông dịch não tuỷ.
. Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các
men, các chất dẫn truyền thần kinh....).
. Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang...
- Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống):
. Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.
. Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide ... để điều trị các
bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ - thần kinh.
. Theo dõi kết quả điều trị.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tăng áp lực trong sọ.
- U não.
- Phù nề não nặng.
- Tổn thương tuỷ cổ.
- Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim).
- Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang
được điều trị chống máu đông).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:
- 2 bác sỹ: 1 phẫu thuật viên chính, 1 bác sỹ phụ
- 2 điều dưỡng: 1 điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục vụ cho PTV - 1 kỹ thuật viên chuẩn bị máy
2. Chuẩn bị dụng cụ:
Các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các
ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lưng là kim chuyên
dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G.
2. Chuẩn bị người bệnh:
. Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy,
thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.
. Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể
cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).
3. Phương tiện:
- Bộ dụng cụ thủ thuật chọc dịch não tủy vô trùng
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 30 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế
. Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu
gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc
kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để
hở vùng chọc.
. Nhân viên (2 hoặc 3 người tuỳ theo khả năng phối hợp của người bệnh) mang
mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay.
2. Vô cảm
- Xác định vị trí và đường chọc
. Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt
sống L2 nên để tránh gây tổn thương tuỷ người ta thường chọc qua các khe gian đốt
sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1.
. Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của
các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được
đường giữa (các người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm
co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.
- Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê
theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm
thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.
3. Kỹ thuật
- Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ.
Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì: . Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450)
. Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người
bệnh, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 150. Trước khi đưa được kim vào
khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây
chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng.
- Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain)
của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành lấy dịch não tuỷ.
- Khi đã lấy xong dịch não tuỷ: rút kim, băng vô trùng vị trí chọc.

VI. THEO DÕI

VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Cho người bệnh nằm sấp từ 2 - 4 giờ
- Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp, tri giác, vận động và cảm giác của 2
chân
- Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ
thuật)
- Giải thích cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ
thuật như đau đầu, mỏi gáy...
2. Tai biến
- Tụt kẹt não.
- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...).
- Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng.
- Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện…).