I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan hạ phân thuỳ 4 hay còn gọi là cắt gan phân thuỳ giữa là
phẫu thuật cắt gan
nhỏ. Cắt gan hạ phân thuỳ 4 thường được chỉ định cho các trường hợp khối u gan nhỏ
nằm khu trú tại hạ phân thuỳ 4.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thường chỉ định cho các trường hợp u gan lành tính nằm ở hạ phân thuỳ 4 hoặc
khối u gan ác tính đơn độc nhưng nằm ở hạ phân thuỳ 4 chưa di căn xa, đồng thời cần
đảm bảo bờ diện cắt đạt tối thiểu 1cm (tương đối).
- U gan ác tính nằm ở hạ phân thuỳ 4 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng
hơn không thể thực hiện
- Ung thư gan thứ phát nhiều nhân nhưng có nhân ở hạ phân thuỳ 4 hoặc u gan tái
phát ở hạ phân thuỳ 4 nhưng việc cắt gan cần phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng
cắt thuỳ gan trái được)
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan ác tính nhưng bờ diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u gan
hạ phân thuỳ 4 xâm lấn vào dây chằng tròn, cuống gan trái
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
2. Người bệnh:
- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc
MRI để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim
mạch, hô hấp…
- Trường hợp có viêm gan virus B phải được
định lượng HBV-DNA và phải được
điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo
sạch hoặc cho uống Fortrans. - Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các
tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng thành bụng hoặc bộ van banh thành bụng thông thường
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá chung.
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụ cắt gan: pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện
lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng
cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi. Thường kê
một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú
đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên rốn, có thể kéo dưới rốn hoặc
đường chữ J bên phải. Đường mổ Mercedes ít được áp dụng.
Hình 1: Đường mổ giữa trên rốn Hình2: Đường mổ dưới sườn phải hình J
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lại.
Đánh giá các bộ phận khác như dạ dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ
bụng. Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc
nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam
giác trái, dây chằng vành trái. BƯỚC 4: Kiểm soát cuống hạ phân thuỳ 4: Cắt túi mật, nên luồn sond qua cổ túi
mật vào ống mật chủ để kiểm tra dò mật diện cắt gan. Tách nhu mô gan bờ phải dây
chằng tròn, ngay chỗ dây chằng tròn tiếp xúc với nhu mô gan dùng dissector phẫu tích
để luồn lac cuống hạ phân thuỳ 4, thường có 2 cuống glisson hạ phân thuỳ 4, cặp kiểm
soát sẽ thấy vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân thuỳ 4.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
- Dùng dao điện đánh dấu đường cắt gan:Mặt phẳng cắt thứ nhất, đi từ bờ trái tĩnh
mạch chủ dưới đi xuống theo đường bám dây chằng liềm đến chỗ bờ phải dây chằng tròn,
chỗ tiếp xúc với nhu mô gan hay vị trí cuống hạ phân thuỳ 4 đã được kiểm soát. Mặt
phẳng cắt thứ 2 tương tự như cắt gan trái, ởmặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa (thường
từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt
cũng xuất phát ở giữa giường túi mật đi về phía bờ phải đáy dây chằng tròn.
- Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt
nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc
hoàn toàn không cần cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần
cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao
lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
-Cặp cắt cuống hạ phân thuỳ 4, khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0.Cặp cắt các nhánh
tĩnh mạch gan của hạ phân thuỳ 4 đổ vào tĩnh mạch gan giữa, khâu buộc cầm máu với chỉ
3.0 hoặc 4.0. Việc cắt gan kèm cả tĩnh mạch gan giữa cũng không gây ảnh hưởng gì.
- Cầm máu diện cắt gan: những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các
mũi chữ X với chỉ 4.0, 5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.
Hình 3: Cuống gan hạ phân thuỳ 4, ranh
giới đường cắt mặt dưới
Hình 4: Ranh giới đường cắt mặt trên
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở
Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông
máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ
gồm các biến chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền
máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị
nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường
mật.
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
