I. ĐẠI CƯƠNG
Theo phân chia giải phẫu thì gan trái bao gồm hạ phân thuỳ 2, 3, 4 và thuỳ Spiegel
hay còn gọi là hạ phân thuỳ 1. Tuy nhiên, thuật ngữ cắt gan trái dùng để chỉ việc cắt bỏ 3
hạ phân thuỳ 2, 3, 4. Đây là
phẫu thuật cắt gan lớn và có tỉ lệ biến chứng cao đặc biệt là
biến chứng tổn thương đường mật do những bất thường giải phẫu ống phân thuỳ sau đổ
vào ống gan trái.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan trái
- Kích thước: không hạn chế.
- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
- Sỏi gan trái có hẹp đường mật
2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt: Child A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở những người
bệnh không tắc mật.
- Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể (thường được đảm bảo).
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan toả cả 2 thuỳ.
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số
lượng tiểu cầu < 100.000/ml.="">
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh: - Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn
bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V
gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ ³ 1% cho phép cắt gan trái. Đa phần, do thể tích gan phải
còn lại chiếm 50-75% thể tích gan toàn bộ nên thể tích gan còn lại đảm bảo.
- Trường hợp có viêm gan virus B phải được
định lượng HBV-DNA và tốt nhất
phải được điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo
sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml
uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các
tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích kéo thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá (có các clamp mạch máu).
- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu
4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
- Dụng cụcắt gan: pince hoặc dao siêu âm (harmonic scaplel) hoặc dao CUSA, dao
điện lưỡng cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng
cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung
ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng
từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà có thể lựa chọn các
đường mổ như: Đường trắng giữa trên dưới rốn, đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ J bên phải.
Hình 1: Đường mổ chữ J Hình 2: Đường mổ Mercedes
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể khối u (kích thước, vị trí, bản chất tổ chức
u), hạch cuống gan, số lượng u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ, fibrose, nhiễm
mỡ…). Thăm khám, đánh giá các bộ phận khác như: dạ dày, ruột non, đại tràng, lách …
Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi
ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác
trái, dây chằng vành trái.
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống trái:Cắt túi mật, luồn sonde nhựa số 6 hoặc catheter
qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, khâu buộc cố định sonde. Phẫu tích kiểm soát mạch
máu vào gan trái ( động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: phẫu
tích từng thành phần hoặc phẫu tích tách mảng rốn gan phần cuống gan trái,kiểm soát en-
bloc cuống gan trái cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật gan
trái). Các mạch này được cặp liên tục trong quá trình cắt gan trái.
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
- Cặp kiểm soát chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái theo một trong hai
phương pháp trên sẽ thấy đường ranh giới giữa phần gan thiếu máu và không thiếu máu
chính là đường cắt gan.. Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa(thường từ bờ trái tĩnh mạch
chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt cũng xuất phát ở giữa
giường túi mật đi về phía bờ phải đáy dây chằng tròn. Dùng dao điện rạch mở vào bao
glisson, đánh dấu đường cắt gan trái.
- Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt
nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các
lần cặp nghỉ 5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc
toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu hoặc
dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. - Nhu mô gan được cắt và cuống gan trái được bộc lộ rõ, cắt cuống trái gần sát bờ
phải đáy dây chằng tròn và khâu buộc bằng chỉ vicryl 3.0 mũi vắt hoặc kiểu số 8. Tĩnh
mạch gan trái, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan giữa được khâu với chỉ prolene 4.0-
5.0 vắt.
-Kiểm tra cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu
cầm máu các mũi chữ X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp
rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ
diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: Sau khi cắt gansẽ bơm nước muối sinh lý qua ống dẫn lưu đặt
trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Nếu phát hiện điểm rò mật sẽ phải
khâu kín, có thể rút sonde hoặc lưu sonde và rút sau mổ 3 tuần.
Hình 3: Ranh giới và đường cắt gan trái Hình 4: Cuống gan trái và điểm phẫu tích
BƯỚC 6: Đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI
VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở
Oxy trong vòng 48 – 72h sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến
khi người bệnh trung tiện, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được
thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50 mmo/l; tỷ lệ
prothrombin< 50%="" vào="" ngày="" thứ="" 5="" sau="" mổ.="" điều="" trị="" nội="" khoa:="" chống="" nhiễm="" trùng,="" đảm="">
bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường
hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh
và huyết áp giảm phải truyền máu và can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị
nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp. - Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù
Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị
nội khoa với thuốc kháng sinh.
