I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là
phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả
nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan
phân thuỳ sau là phẫu thuật cắt gan bao gồm các hạ phân thuỳ 6 và 7, thường kèm theo
cắt túi mật. Cắt gan phân thuỳ sau là phẫu thuật thường gặp trong chuyên khoa Gan mật,
có nhiều tỷ lệ biến chứng
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại phân thuỳ sau
- Kích thước: không hạn chế.
- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
2. Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại:
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
- Chức năng gan tốt: Child A, Child B 7đ
- Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.
- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn
đông máu…
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U gan lan toả cả 2 thuỳ.
- Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
- Chức năng gan: Child B, C.
- Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số
lượng tiểu cầu < 100.000/ml.="">
- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
- Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
- Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…
2. Người bệnh: - Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn
bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
- Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lại. Tính tỷ lệ V
gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ ³ 1% cho phép cắt gan, nếu tỷ lệ < 1%="" phải="" xét="" nút="" tĩnh="">
mạch cửa phải để phì đại gan trái.
- Trường hợp có viêm gan virus B phải được
định lượng HBV-DNA và phải được
điều trị trước mổ.
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo
sạch, trong trường hợp u gan lớn, xâm lấn ruột phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói
pha 3000ml uống trong 3h).
- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các
tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
3. Phương tiện:
- Khung van xích nâng thành bụng.
- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.
- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu
4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng
cực…
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng
cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
2. Vô cảm:
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung
ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng
từ dưới núm vú đến xương mu.
3. Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng
lên mũi ức hoặc đường chữ J. Trong một số trường hợp u nhỏ, người bệnh gầy thì có thể mở đường trắng giữa trên dưới rốn.
Hình 1: Đường mổ chữ J Hình 2: Đường mổ Mercedes
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan.
Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn
thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác,
dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh
mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh
mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Dùng Dissecteur phẫu tích cuống phân thuỳ sau tại vị trí giường túi mật
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
- Cặp chọn lọc cuống mạch phân thuỳ sau, thấy phần gan thiếu máu chính là đường
cắt gan. Mặt trên gan đường cắt theo rãnh phải lệch sang bên phải của tĩnh mạch gan phải.
Ở mặt sau gan: đường cắt đi song song với bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới và luôn cách
tĩnh mạch chủ dưới (đoạn sau gan) 1cm.
- Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt
nhu mô gan có thể cặp cuống gan phải, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần
cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao
lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. - Các cuống mạch lớn như cuống gan phân thuỳ sau, tĩnh mạch gan phải, phải
được khâu bằng chỉ mạch máu 5.0 vắt 02 lớp.
- Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những
điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0,
5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc
khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
- Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn
ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua
ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc
lưu sonde trong 7-10 ngày.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN:
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở
Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông
máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ
gồm các biến chứng sau:
- Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50 mmo/l; tỷ lệ
prothrombin< 50%="" vào="" ngày="" thứ="" 5="" sau="" mổ.="" điều="" trị="" nội="" khoa:="" chống="" nhiễm="" trùng,="" đảm="">
bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường
hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền
máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị
nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường
mật.
- Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù
Albumin, thuốc lợi tiểu…
- Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
