BỆNH VẢY NẾN (Psoriasis)

1. ĐẠI CƯƠNG
Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh
chưa rõ. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Tỷ lệ bệnh vảy nến
chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo từng khu vực. Ở Việt Nam, theo số liệu thống
kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm
khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh.
Hình thái lâm sàng của bệnh vảy nến đa dạng, ngoài thương tổn da còn có
thương tổn niêm mạc, móng và khớp xương. Do ảnh hưởng của thuốc điều trị, hình
ảnh lâm sàng của bệnh thay đổi, nhiều trường hợp khó chẩn đoán.
2. CĂN NGUYÊN
Căn nguyên của bệnh vảy nến chưa rõ. Người ta cho rằng bệnh vảy nến có
liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp
những yếu tố thuận lợi.
- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13,
B17, BW57 và CW6. Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vảy nến.
- Cơ chế miễn dịch: người ta nhận thấy có sự thay đổi miễn dịch ở bệnh vảy
nến. Các tế bào miễn dịch được hoạt hoá tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc
đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hoá tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi như stress ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần; tiền sử
bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, bị chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc sử dụng
thuốc. Đặc biệt là đối với các bệnh nhân đã dùng corticoid, các đông, nam dược
không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chưa được đánh giá hiệu quả trong
điều trị bệnh; bệnh nhân có tiền sử rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa hoặc nghiện
rượu.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Lâm sàng
Thương tổn da: điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên dát
phủ vảy da dễ bong. Đặc điểm của dát thường có màu đỏ hoặc hồng, số lượng thay
đổi, kích thước khác nhau, ranh giới rõ với da lành, hình tròn hoặc bầu dục, hoặc
hình nhiều vòng cung, ấn kính mất màu, sờ mềm, không thâm nhiễm, không đau. Vị
trí thương tổn thường ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát như khuỷu tay, đầu gối, mấu
chuyển, mặt duỗi các chi, chỗ bị sang chấn hay vết bỏng, sẹo, vết cào gãi gọi là dấu
162

hiệu Koebner. Thương tổn có khuynh hướng đối xứng. Đặc điểm của vảy da là khô,
gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dầy không đều, dễ bong, màu trắng đục như
xà cừ, phủ kín toàn bộ dát đỏ hoặc phủ một phần, thường để lại vùng ngoại vi.
Cạo vảy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên
thương tổn vảy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vảy da bong
thành lát mỏng có màu trắng đục. Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi
là màng bong). Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm
máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz).
Thương tổn móng: chiếm khoảng 30-50% tổng số bệnh nhân vảy nến, thường
kèm với thương tổn da ở đầu ngón hoặc rải rác ở toàn thân. Nếu chỉ có thương tổn
móng đơn thuần thì khó chẩn đoán, phải sinh thiết móng. Thương tổn móng có thể
là những chấm lõm ở mặt móng (dạng cái đê khâu) hoặc những vân ngang; móng
mất trong, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng; bong móng ở bờ tự
do; dày sừng dưới móng cùng với dầy móng và mủn; có thể biến mất toàn bộ móng
để lại giường móng bong vảy sừng. Ở vảy nến thể mủ thấy các mụn mủ dưới móng
hoặc xung quanh móng.
Thương tổn khớp: chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến. Biểu
hiện là đau các khớp; hạn chế và viêm một khớp; viêm đa khớp vảy nến, hình ảnh
lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp; viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn
so với viêm đa khớp. Thể này rất khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp. Hình
ảnh X-quang thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính
khớp.
Thương tổn niêm mạc: thường gặp ở niêm mạc qui đầu. Đó là những vết màu
hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính. Ở
lưỡi thương tổn giống viêm lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy; ở mắt
biểu hiện viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.
b) Xét nghiệm
Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm
nhiễm viêm. Lớp sừng có dày sừng và á sừng (những tế bào sừng vẫn còn nhân tụ
tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang); mất lớp hạt; lớp gai quá sản,
độ dày tuỳ theo vị trí, ở trên nhú trung bì thì mỏng, chỉ có 2-3 hàng tế bào, ở giữa
các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào thượng bì kéo dài xuống, phần dưới phình
to như dùi trống, đôi khi chia nhánh và có thể được nối lại với nhau, làm mào liên
nhú dài ra; có vi áp xe của Munro trong lớp gai; lớp đáy tăng sinh, có thể đến 3
hàng tế bào.
Xét nghiệm sinh hóa máu, đặc biệt là định lượng can-xi máu trong trường
hợp vảy nến thể mủ.
163

Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân
mắc vảy nến thể giọt.
c) Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Thương tổn da: dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên dát phủ vảy trắng dễ
bong.
- Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính.
- Hình ảnh mô bệnh học (khi thương tổn lâm sàng không điển hình).
d) Phân thể
- Thể thông thường: theo kích thước thương tổn có vảy nến thể chấm hoặc
thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí
giải phẫu có vảy nến ở các nếp gấp (vảy nến đảo ngược); vảy nến ở da đầu và ở
mặt; vảy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân; vảy nến thể móng.
- Thể đặc biệt:
Vảy nến thể mủ khu trú của Barber gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.
Viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau: thương tổn khu trú ở các đầu ngón
tay, ngón chân.
Vảy nến thể mủ lan toả điển hình là thể của Zumbusch, bắt đầu xảy ra đột
ngột, sốt 40
o
C, xuất hiện những mảng dát đỏ trên da lành hoặc chuyển dạng từ
những mảng vảy nến cũ. kích thước lớn, đôi khi lan toả, màu đỏ tươi, căng phù nhẹ,
ít hoặc không có vảy, tạo hình ảnh đỏ da toàn thân. Trên những mảng dát đỏ xuất
hiện mụn mủ nhỏ bằng đầu đinh ghim, trắng đục, ở nông dưới lớp sừng, dẹt, hiếm
khi đứng riêng rẽ, thường nhóm lại, cấy mủ không thấy vi khuẩn. Ba giai đoạn dát
đỏ, mụn mủ và bong vảy da xuất hiện xen kẽ trên cùng một bệnh nhân do các đợt
phát bệnh xảy ra liên tiếp.
Vảy nến đỏ da toàn thân: thường là biến chứng của vảy nến thể thông thường
hoặc do dùng corticoid toàn thân, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến.
d) Chẩn đoán phân biệt
- Giang mai thời kỳ thứ II: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm
nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính. Xét
nghiệm tìm xoắn trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang mai dương tính.
- Lupus đỏ kinh: thương tổn cơ bản là dát đỏ, teo da, vảy da dính khó bong.
- Á vảy nến: thương tổn cơ bản là các sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng, cạo
vảy có dấu hiệu “gắn xi”.
164

- Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc
hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm, rải rác toàn thân. Các vùng đầu,
mặt và bàn tay, bàn chân thường không có thương tổn. Bệnh tiến triển tự khỏi trong
vòng 4 đến 8 tuần.
- Vảy phấn đỏ nang lông: thương tổn là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy
phấn, khu trú ở nang lông. Vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2 đốt 3 ngón tay và
ngón chân, bụng, chi dưới.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Chiến lược
Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn
thân hoặc phối hợp các phương pháp điều trị nhằm xoá sạch thương tổn.
Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát. Tư vấn cho bệnh
nhân hiểu rõ về bệnh vảy nến, phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng như dự
phòng bệnh bùng phát.
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy
nến. Nếu vận dụng và phối hơp tốt các phương pháp điều trị có thể duy trì được sự
ổn định của bệnh, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện được chất lượng cuộc
sống người bệnh.
b) Các thuốc điều trị tại chỗ
- Lựa chọn trong số các loại thuốc bôi sau:
Dithranol, anthralin: bôi ngày 1 lần, điều trị tấn công hoặc điều trị củng cố,
rất có hiệu quả đối với bệnh vảy nến thể mảng, đặc biệt ở những trường hợp chỉ có
một vài mảng thương tổn lớn. Chống chỉ định với những trường hợp đỏ da toàn
thân, vảy nến thể mủ. Tránh để thuốc dây vào da bình thường, rửa tay sau khi dùng
thuốc. Tác dụng không mong muốn gặp ở một vài trường hợp, chủ yếu là gây kích
ứng da.
Salicylic axit đơn thuần hay được sử dụng ở Việt Nam, thuốc có tác dụng bạt
sừng, bong vảy, bôi ngày 1-2 lần; không bôi toàn thân vì có thể gây độc, tăng men
gan. Salicylic axit kết hợp với corticoid vừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm,
bôi ngày 2 lần.
Calcipotriol là một dẫn chất của vitamin D3, dạng thuốc mỡ, điều trị bệnh
vảy nến thể thông thường, bôi ngày 2 lần, liều tối đa không quá 100mg/tuần, bôi
dưới 40% diện tích da cơ thể.
Calcipotriol kết hợp với corticoid, bôi ngày 1 lần, dùng điều trị tấn công,
dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến ở thân mình.
165

Vitamin A axít dùng tại chỗ, dạng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với corticoid.
Trong điều trị vảy nến thể mảng, thuốc được bôi ngày 1 lần. Có thể có các tác dụng
phụ như kích ứng, đỏ da, bong da nhẹ.
Kẽm oxýt tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết hợp với các thuốc
bạt sừng bong vảy mạnh.
Corticoid tại chỗ được bôi ngày 1 đến 2 lần, dùng điều trị tấn công, tác dụng
điều trị nhanh nhưng dễ tái phát sau ngừng thuốc, dùng kéo dài có thể gặp các tác
dụng không mong muốn, cần phải giảm liều.
- Quang trị liệu (phototherapy)
+ UVA (320-400nm), tuần chiếu 3 lần hoặc 2 ngày chiếu 1 lần.
+ UVB (290-320nm) ngày nay ít sử dụng, được thay thế dần bằng UVB dải
hẹp (UVB-311nm, UVB-Narrow Band), có hiệu quả điều trị hơn và hạn chế được
tác dụng không mong muốn.
+ PUVA (Psoralen phối hợp UVA): meladinin 0,6 mg/kg uống 2 giờ trước
khi chiếu UVA, liều UVA tăng dần từ 0,5 đến 1 J/cm2.
c) Toàn thân
- Methotrexat: tác dụng chống chuyển hóa do ức chế quá trình khử axit folic
cần thiết cho tổng hợp axít nucleic và axít amin ở tế bào, điều trị đỏ da toàn thân do
vảy nến, vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mảng lan rộng. Liều mỗi tuần 7,5mg
uống chia làm 3 lần cách nhau 12 giờ hoặc tiêm bắp thịt 1 lần 10mg/tuần. Cần theo
dõi chức năng gan khi dùng thuốc kéo dài.
- Acitretin, dẫn chất của vitamin A axít, tác dụng điều hòa quá trình sừng hóa,
điều trị các thể vảy nến nặng. Người lớn dùng liều khởi đầu 25 mg/ngày, sau 1-2
tuần, tùy theo kết quả và dung nạp thuốc sẽ điều chỉnh (tăng hoặc giảm liều) cho
phù hợp.
- Cyclosporin: tác dụng ức chế miễn dịch, điều trị những thể vảy nến nặng,
liều khởi đầu 2,5-5 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, sau 1 tháng có thể tăng liều nhưng
không quá 5mg/kg/ngày. Sau 6 tuần dùng liều cao mà không thấy hiệu quả thì
ngừng thuốc.
Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ như gây quái thai, rối loạn chức năng
gan, thận, giảm bạch cầu, ...Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi
nghiêm ngặt trong quá trình điều trị.
- Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại. Không nên
lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt gây đỏ da
toàn thân, vảy nến thể mủ.
166

- Sinh học trị liệu (biotherapy) điều trị bệnh vảy nến hiệu quả như:
ustekinumab ức chế IL-12, IL-23; secukinumab ức chế IL17 do Th17 tiết ra;
etanercept; alefacept; infliximab.
- Nâng cao thể trạng: các vitamin B
12
, C, ...
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
a) Tiến triển
Bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ tạm lắng. Khi
thương tổn biến mất hoàn toàn gọi là “vảy nến yên lặng”. Khi chỉ còn một vài mảng
thương tổn khu trú ở vị trí nào đó, tồn tại dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm gọi
là “vảy nến ổn định ”. Vì vậy, khi sạch thương tổn da cũng không thể coi là bệnh đã
khỏi hoàn toàn.
b) Biến chứng
- Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm. Ung
thư da hiếm gặp.
- Đỏ da toàn thân.
- Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là cột sống.
6. DỰ PHÕNG
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào chữa khỏi hoàn toàn
bệnh vảy nến.
Nếu vận dụng và phối hơp các phương pháp điều trị một cách hợp lý, tư vấn
cho người bệnh hiểu về bệnh vảy nến để tuân thủ các chỉ định điều trị của thầy
thuốc và thực hiện chế độ sinh hoạt điều độ, tránh những yếu tố khởi động thì có thể
duy trì được sự ổn định của bệnh, hạn chế được các đợt bùng phát, cải thiện được
chất lượng cuộc sống.
167