Chụp cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng là một phương pháp đã được chứng minh và hữu ích để phát hiện, đánh giá mức độ và theo dõi bệnh lý ổ b ụng. Chụp cộng hưởng ổ bụng là một kỹ thuật tiên tiến liên quan đến nhiều chuỗi xung và quy trình liên tục được sửa đổi và cải thiện. Phần này bao gồm các tạng trong ổ bụng, không bao gồm gan (phần gan có quy trình riêng).
I. ĐẠI CƯƠNG
Chụp cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng là một phương pháp đã được chứng minh
và hữu ích để phát hiện, đánh giá mức độ và theo dõi bệnh lý ổ b ụng. Chụp cộng
hưởng ổ bụng là một kỹ thuật tiên tiến liên quan đến nhiều chuỗi xung và quy
trình liên tục được sửa đổi và cải thiện. Phần này bao gồm các tạng trong ổ bụng,
không bao gồm gan (phần gan có quy trình riêng).
II. CHỈ ĐỊNH
VÀ CH NG CHỈ ĐỊN H
1. Chỉ định
Các chỉ định chụp cộng hưởng từ ổ bụng được giới thiệu bên dưới (nhưng
không hạn chế):
- Tụy
- Phát hiện các u tụy.
- Đ c trưng hóa các t ổn thương nghi ng ờ và/ho c to lên (không giải thích
được) khi phát hiện b ng các phương pháp ch ẩn đoán hình ảnh khác.
- Đánh giá t ắc ho c giãn ống tụy
- Phát hiện các bất thư ờng ống tụy
- Đánh giá t ụ dịch ho c rò dịch tụy, ho c quanh tụy
- Đánh giá viêm t ụy mạn tính
- Đánh giá viêm t ụy, viêm tụy cấp tính biến chứng
- Đánh giá trư ớc
phẫu thuật cá khối u tụy
- Theo dõi sau phẫu thuật/điều trị tụy.
- Lách
- Đ c trưng hóa các t ổn thương nghi ng ờ được phát hiện b ng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Phát hiện và đ c trưng hóa các b ất thư ờng lan tỏa của lách.
- Đánh giá mô nghi ng ờ lách phụ
- Thận, niệu quản và sau phúc mạc
- Phát hiện các khối u thận
- Đ c trưng hóa các t ổn thương nghi ng ờ được phát hiện b ng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
- Đánh giá trư ớc mổ các khối u thận, bao gồm cả đánh giá tĩnh m ạch thận và
tĩnh m ạch chủ dưới
- Đánh giá đư ờng niệu đối với các bất thư ờng giải phẫu ho c sinh lý (MR
urography)
266
- Theo dõi sau can thiệp phá hủy ho c phẫu thuật u thận (cắt thận hoàn toàn
ho c bán phần)
- Đánh giá các b ất thư ờng niệu quản
- Đánh giá ngư ời bệnh nghi ngờ bị xơ hóa sau phúc m ạc
- Tuyến thượng thận
- Phát hiện u tuyến thư ợng thận chức năng và pheochromocytoma
- Đ c trưng hóa các t ổn thương nghi ng ờ được phát hiện b ng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
- Đường mật và túi mật
- Phát hiện và theo dõi sau đi ều trị ung thư túi m ật, đư ờng mật
- Phát hiện sỏi túi mật ho c đường mật
- Đánh giá đư ờng mật bị giãn
- Đánh giá giai đo ạn cholangicarcinoma trư ớc phẫu thuật
- Đánh giá các trư ờng hợp nghi ngờ các bất thường bẩm sinh của đư ờng mật
và túi mật.
- Ống tiêu hóa và phúc mạc
- Đánh giá trư ớc mổ các khối u dạ dày
- Đánh giá giai đo ạn ung thư bi ểu mô trực tràng.
- Đánh giá các r ối loạn viêm của ruột non ho c đại tràng và mạc treo ruột
- Đánh giá đau b ụng cấp ở BN có thai (thí dụ, nghi viêm ruột thừa)
- Phát hiện và đánh giá các kh ối u nguyên phát, di căn phúc m ạc, mạc treo
- Phát hiện và đ c trưng hóa các ổ tụ dịch trong ổ bụng.
- Khác
- Theo dõi các bất thư ờng của ổ bụng
- Phát hiện và đ c trưng hóa các kh ối u ngoài phúc mạc
- Cộng hưởng từ bụng là phương pháp thay th ế đối với các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ, tránh phơi nhi ễm bức xạ do CT ở phụ
nữ có thai ho c trẻ nhỏ ho c người bệnh chống chỉ định với chất cản
quang iot).
2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
- Người bệnh mang các thiết bị điện tử như: máy đi ều hóa nhịp tim, máy
chống rung, cấy ghép ốc tai, thiết bị bơm thuốc tự động dư ới da,
Neurostimulator…
- Các kẹp phẫu thuật b ng kim loại nội sọ, hốc mắt, mạch máu < 6tháng="">
- Người bệnh n ng cần có thiết bị hồi sức cạnh ngư ời
- Chống chỉ định tương đối: 267
- Kẹp phẫu thuật b ng kim loại >6 tháng
- Nguời bệnh sợ bóng tối hay sợ cô độc
III. CHUẨN BỊ
1. Người th ực hiện
- Bác sỹ chuyên khoa
- Kỹ thuật viên điện quang
- Điều dưỡng
2. Phương tiện
- Máy chụp mạch cộng hưởng từ 1 Testla trở lên
- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
3. Thuốc
Thuốc an thần
4. Người bệnh
- Không cần nhịn ăn.
- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ th uật để phổi hợp tốt với thầy thuốc.
- Kiểm tra các chống chỉ định
- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các
vật dụng chống chỉ định.
- Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng ho c có
hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu c ần)
- Tùy thuộc vào mục đích của khảo sát, người bệnh có cần phải uống thuốc
đối quang đường uống hay thụt qua đường hậu môn.
- Đ t đường truyền tĩnh mạch.
IV. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
1. Nguyên tắc chung
- Bác sỹ gửi người bệnh phải có hiểu biết đầy đủ về các chỉ định, nguy cơ,
và các lợi ích của chụp cộng hưởng từ bụng cũng như các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh thay thế.
- Bác sỹ đọc kết quả cộng hưởng từ phải có kiến thức và hiểu biết rõ về giải
phẫu và sinh lý bệnh về vùng ho c bệnh lý cần diễn giải.
268
- Kỹ thuật vi ên phải hiểu các chuỗi xung được sử dụng và ảnh hưởng của
chúng đối với hình ảnh, bao gồm cả các nhiễu ảnh. Cách thức và quy trình
chụp chuẩn có thể được thiết lập ho c thay đổi khi cần thiết. Những cách
thức và quy trình này nên thường xuyên được xem xét và cập nhật định
k .
2. Kỹ thuật chụp cộng hư ởng từ
- Nên sử dụng cuộn thu tín hiệu dãy pha bề m t , chỉ trừ các tình huống bệnh
ho c cơ thể người bệnh không đ t được. Chọn trường nhìn (FOV) cho độ
phân giải cao nhất và tỉ lệ tín hiệu/nhiễu tốt nhất, có th ể bao gồm toàn bộ
vùng ho c chỉ cơ quan cần đánh giá. Cần thiết có nhiều thu nhận của bộ
cuộn thu tín hiệu dãy pha bề m t tại cùng vị trí nếu vùng quan tâm vượt
quá trường nhìn tiềm tang của Cuộn thu tín hiệu bề m t. Phần lớn các
trường hợp đánh giá ổ bụng sử dụng các chuỗi xung tạo ảnh T1W và
T2W.
- Thu nhận ảnh ở nhiều m t ph ng có ích trong xác định các liên quan giải
phẫu. Trong phần lớn các trường hợp, độ dày lớp cắt không vượt quá 1 cm
với khoảng các giữa các lớp cắt không quá 3mm, độ dày lớp cắt và khoảng
cách có thể mỏng hơn.
- Tạo ảnh T1W có thể sử dụng chuỗi xung spin echo thường quy, echo train
spin echo (TSE) ho c fast spin echo (FSE), ho c chuỗi xung gradient
echo. Ảnh T2W có thể sử dụng một trong các chuỗi xung fast spin echo
(TSE ho c FS E) ho c kỹ thuật hybrid gradient and spin echo (GRASE).
Khử mỡ thường có lợi với các ảnh T2W và có thể dụng một trong các
dạng sau short tau inversion recovery (STIR), bão hòa mỡ hóa học chọn
lọc ho c spectral presaturation inversion recovery (SPIR), ho c các dạng
khác dựa vào kỹ thuật Dixon và kích thích nước.
- Các ảnh fast gradient echp T1W thường được thu nhận khi nín thở, các
ảnh thường quy và fast spin echo T2W thường bị nhiễu do chuyển động.
Các kỹ thuật cân nín thở có thể sử dụng để tạo ảnh T2W nếu t hời gian
chụp giảm đi b ng các cách sau (a) long echo trains, (b) half -Fourier
imaging, và/ho c (c) sử dụng các kỹ thuật tạo ảnh song song (parallel
imaging techniques). Các chiến thuật khác bao gồm respiratory
compensation (tạm dịch là bù thở, dựa vào mã hóa pha theo hô hấp),
respiratory triggering ho c các xung hoa tiêu (navigator pulses) để chỉnh
chuyển động khi thở tự nhiên. Các tiến bộ trong điều chỉnh chuyển động
gần đây là thu nhận dữ liệu khoảng k (k -space) các dải chữ nhật đồng tâm
chạy quanh khoản g k để giảm nhiễu ảnh do chuyển động. 269
- Các kỹ thuật ba chiều (3D) hiện nay sẵn có để tạo cả ảnh T1W và T2W. So
với các chuỗi xung hai chiều (2D), các chuỗi xung 3D có nhiều ưu điểm
như tỉ lệ tín hiệu/nhiễu cao hơn, độ phân giải trong m t ph ng (in plane)
và qua m t ph ng (through -plane) cao hơn, và khử mỡ đồng đều. Các kích
cỡ của yếu tố thể tích (voxel) đ ng hướng cho phép tái tạo nhiều m t
ph ng.
- Tiêm thuốc đối quang từ b ng tiêm tĩnh mạch gadolium chelates có ích để
phát hiện và đ c trưng hóa nhiều khối u trong ổ bụng, các bất thường
mạch máu, và các tiến triển viêm.
- Tuy nhiên có thể không tiêm thuốc đối quang từ nếu các ảnh không tiêm
thuốc thuốc đối quang từ đã đủ để chẩn đoán. Cũng có thể không tiêm
thuốc thuốc đối quang từ đường tĩnh mạch nếu (a) không có đường vào
tĩnh mạch, (b) tiền sử dị ứng với gadolium chelates và người bệnh chưa
được dùng thuốc phòng phản ứng, (c) chống chỉ định tương đối với
gadolium chelates (như có thai), (d) suy thận n ng (tốc độ lọc cầu thận <>
30 mL/phút) ho c suy thận c ấp tính mức độ n ng trong bệnh cảnh của hội
chứng gan -thận ho c trong gian đoạn mới ghép tạng, (e) ho c xơ hóa hệ
thống do thận đã biết ho c nghi ngờ.
- Các ảnh chụp theo động học thuốc thuốc đối quang từ (bao gồm trước
tiêm, thì động mạch, thì tĩnh mạch, thì cân b ng) có ích cho đánh giá các
mạch máu và khối u các tạng đ c. Các ảnh xóa nền cũng có ích để nhận ra
sự tăng thuốc đối quang từ của u. Tạo ảnh sau tiêm thuốc thuốc đối quang
từ có thể dung kỹ thuật 2D ho c 3D. Tạo ảnh 3D cho phép phân giải d ng
hướng ho c gần đ ng hướng và dễ tái tạo đa m t ph ng. Sử dụng kỹ thuật
khử mỡ trong tạo ảnh T1W tiêm thuốc đối quang cải thiện và thấy rõ các
cấu trúc tăng thuốc đối quang từ. Khử mỡ có thể b ng kỹ thuật bão hòa
mỡ chọn lọc hóa học, kích thích nước, ho c kỹ thuật Dixon. Không nên
dùng STIR đối với các ảnh T1W tiêm thuốc, bởi vì kỹ thuật này có thể
làm giảm sự thuốc đối quang từ của gadolium.
- Các ảnh muộn sau tiêm thuốc thuốc đối quang từ có thể có ích trong phát
hiện bệnh lý ở đường bài xuất (excretory MR urography). Truyền dịch và/
ho c cho uống thuốc tăng bài niệu giúp nhìn rõ hệ thống góp và các niệu
quản không giãn khi chụp muộn. Chụp ảnh muộn cũng hữu ích trong chẩn
đoán ung thư của hệ thống đường mật. 270
- Sử dụng chất thuốc đối quang từ đường uống ch o chụp cộng hưởng từ
bụng có thể có lợi trong chẩn đoán dạ dày ruột. Các chất thuốc đối quang
từ âm có thể có lợi trong một số trường hợp chọn lọc để khử tín hiệu và
giảm nhiễu ảnh do dịch và các chất trong ruột khi ghi ảnh các tạng ho c
cấu trúc khác như ổ bụng, cây mật -tuỵ, ho c hệ thống tiết niệu. Khi dùng
các chất thuốc đối quang từ đường uống để đánh giá ruột non (MR
enterography), chất thuốc đối quang từ tạo thành lòng ruột màu đen trên
các ảnh T1W để phát hiện tốt hơn tổn thương ở thành ruột ngấm thuốc đối
quang từ . Dùng các thuốc giảm co bóp như glucagon có thể là giảm nhu
động ruột và các nhiễu ảnh do chuyển động. Cho thuốc này đ c biệt có lợi
khi chụp ảnh ruột b ng chuỗi xung fast gradient echo T1W tiêm thuốc
thuốc đối quang từ (MR enterog raphy) ho c để đánh giá mạc treo và bề
m t phúc mạc.
- Chuỗi xung in -phase và out-phase gradient echo có ích để phát hiện lipit
nội bào bên trong một số khối u thượng thận (thí dụ adenoma) và thận
(ung thư biểu mô tế bào sáng) và để xác định sự thâm nhiễm mỡ các cơ
quan như tuỵ.
- Chuỗi xung cộng hưởng từ T2W chụp đường mật -tuỵ (MRCP) có ích để
đánh giá các ông tuỵ và đường mật. Sử dụng secretin đã chứng minh sự
cải thiện đáng kể trong quan sát ống tuỵ khi chụp MRCP giúp chẩn đoán
các biến đổi giải phẫu, viêm t uỵ mạn tính, các khối u nhầy -nhú nội ống và
lượng hoá chức năng tuỵ ngoại tiết. Tạo ảnh T2W thường sử dụng chuỗi
xung acquisition relaxation enhance (RARE) ho c half -Fourier single-shot
echo train spin echo. Những chuỗi xung này có thể thu nhận lớp cắt dày
ho c nhiều lớp cắt mỏng ở ít nhất một m t ph ng trong khi nín thở. Kỹ
thuật ba chiều T2W FSE chèn hô hấp cũng được dùng để cải thiện tỉ lệ tín
hiệu/nhiễu và độ phân giải không gian. Các chuỗi xung thiên mạnh T2W
cũng dùng để đánh giá hệ thống góp của thận bị giãn (static -fluid MR
urography). Thêm vào một chuỗi xung, như chụp T1W ho c FSE T2W
động học có thể giúp đánh giá mô quanh đường mật.
- Ảnh khuếch tán (DWI) gần đây đã được áp dụng cho chụp ổ bụng. Phần
lớn các nghiên cứu tập trung vào các ứng dụng ung bướu, ho c đánh giá
giai đoạn bệnh ho c kiểm soát đáp ứng điều trị. Kỹ thuật phổ biến nhất là
single shot echo planar imaging (SS-EPI). DWI có triển vọng trong phát
hiện các vị trí tổn thương ở trong ổ bụng. Bản đồ ADC giúp phân biệt giữa
khuếch tán bị hạn chế và hiện tượng T2 shine -through. Có ít nhất hai giá
trị b được thu nhận, bao gồm b = 0 s/mm
2
và b = 500 tới 1000 s/mm
2
.
3. Báo cáo k t quả
Tài liệu báo cáo theo mẫu bao gồm: phim ho c CD, trả lời kết quả.
4. Kiểm soát chất lư ợng, an toàn, chống nhiễm khuẩn 271
Các hướng dẫn và thủ thuật liên quan tới chất lượng, an toàn và chống
nhiễm khuẩn thực hiện theo quy định của ngành y và chuyên ngành
Xquang.
