Hậu môn nhân tạo (HMNT) là hậu môn ở đại tràng do phẫu thuật viên tạo ra để
dẫn lưu m ột phần hay toàn bộ phân ở trong đại tràng ra ngoài ổ bụng.
I. ĐẠI CƯƠNG
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là hậu môn ở đại tràng do
phẫu thuật viên tạo ra để
dẫn lưu m ột phần hay toàn bộ phân ở trong đại tràng ra ngoài ổ bụng.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thủng đại tràng do:
+ Phẫu thuật viên gây ra trong khi mổ,
+
chấn thương hay v ết thương đại tràng,
+ Bệnh lý: Ung thư, loét, b ệnh Crohn, viêm loét đ ại trực tràng chảy máu...
- Vết thương tầng sinh môn, đ ứt cơ thắt do chấn thương hoặc trong sản khoa
(HMNT để bảo vệ, giữ cho vết mổ bên dưới sạch)...
- Tắc ruột do u đ ại tràng.
- Chuẩn bị cho việc cắt bỏ đại tràng có khối u.
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
2. Người bệnh già yếu có các bệnh phối hợp tim, phổi nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngư ời thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung
2. Ngư ời bệnh:
- Xét nghiệm chẩn đoán, đánh giá b ệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...
- Người bệnh và gia đình ph ải được giải thích rõ trư ớc mổ về tình trạng bệnh và tình
trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến
chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ
địa của người bệnh.
3. Phương ti ện: Bộ dụng cụ đại phẫu.
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư th ế:
- Người bệnh nằm ngửa.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tuỳ theo thói quen hay vị trí tổn
thương ở đại - trực tràng.
- Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
3. Kỹ thuật: a. Đường vào ổ bụng: Đường giữa hoặc bờ ngoài cơ thẳng.
b. Kiểm tra vị trí khối u, tìm đ ại tràng trên u (thư ờng là đại tràng ngang hoặc đại tràng
xích ma) đoạn di động nhất để đưa ra thành b ụng. Không nên đ ể HMNT ngay tại vết
mổ bụng hoặc sát ngay cạnh vết mổ vì dễ làm nhiễm trùng vết mổ và toác vết mổ.
Nếu tách thớ cơ thành bụng chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể
dùng kéo khoét cân và cơ thành m ột lỗ tròn hoặc bầu dục để đại tràng không bị kẹt và
sau này phân ra đư ợc dễ dàng.
c. Cho đại tràng ra ngoài thành bụng: Kéo quai đ ại tràng ra khoảng 4-6cm. Xác định
đại tràng xích ma hoặc đại tràng ngang dựa vào kích thư ớc và dải cơ dọc. Nếu là đại
tràng ngang thì cần tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang ở đoạn cần làm HMNT.
Nếu đưa 2 đ ầu ruột riêng biệt thì khâu 2 cạnh lại với nhau trước khi đưa ra.
d. Đặt que thuỷ tinh (có thể dùng hoặc không dùng que thủy tinh): chọn chỗ mạc treo
không có mạch máu sát thành đ ại tràng, chọc thủng một lỗ. Cho qua lỗ thủng này một
que thuỷ tinh hoặc nhựa cứng dài 10-15cm. Đại tràng sẽ gập trên que đ ấy theo hình
chữ ômêga (Ω).
e. Khâu tạo cựa bằng 2 - 3 mũi rời ở mỗi bên thành ruột (trong trường hợp KHNT có
cựa).
f. Cố định đoạn trên và đo ạn dưới đại tràng vào phúc mạc: đảm bảo đoạn trên không
bị xoắn, gấp và 2 đo ạn trên, dưới không bị căng.
e. Mở đại tràng: mở đại tràng ngay sau khi đóng thành b ụng hoặc sau 24 giờ. Mở dọc
theo cơ d ọc hoặc ngang quá nửa đại tràng
VI. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi:
- Thông thường như sau các trư ờng hợp phẫu thuật bụng khác.
- Theo dõi tình trạng lưu thông và t ại chỗ của HMNT.
2. Xử trí tai biến:
a. Tai biến - biến chứng sớm:
- Tổ chức dưới da quanh hậu môn bị nhiễn khuẩn: sau mổ ngày thứ 5, thứ 6. Da quanh
HMNT tấy đỏ, sưng to và đau. S ốt 38-38,5
0
C. Tách mũi ch ỉ cố định HMNT vào da
ngay ổ áp xe để dẫn lưu m ủ ra.
- Rò: Sau mổ một đến hai tuần, quanh hậu môn có thể có một hay nhiều áp xe vỡ ra
tạo thành đường rò. Nếu đường rò chưa vào HMNT thì có th ể chỉ cần rạch rộng lỗ rò;
nếu rò vào HMNT ở người bệnh làm HMNT vĩnh vi ễn nên làm lại.
- Thoát vị thành bụng cạnh HMNT: thường do đường rạch thành bụng (vị trí đưa ruột
ra làm HMNT) quá rộng. Xử trí bằng cách mổ lại để cho ruột hay mạc nối lớn vào
trong ổ bụng, cố định lại HMNT và khâu lại thành bụng bằng chỉ không tiêu. - Tụt HMNT: Hậu môn có thể tụt toàn bộ hoặc hoàn toàn do cố định HMNT không
chắc chắn, mạch máu nuôi không tốt, mạc treo căng, th ể trạng người bệnh suy
kiệt...Muốn tránh biến chứng này, khi làm HMNT phải cố định phúc mạc quanh đại
tràng, cố định thêm đại tràng vào cân, da bằng nhiều mũi rời và không đ ể đại tràng bị
căng.
- Hoại tử HMNT: Phát hiện màu sắc của hậu môn bị biến đổi (mất đi màu h ồng bóng
của niêm mạc mà chuyển sang màu nhợt đỏ có những chấm đen) sau đó toàn b ộ đại
tràng trở nên tím đen. Nguyên nhân do đ ại tràng không đư ợc nuôi dưỡng do vết mổ
quanh hậu môn quá hẹp hay hậu môn nhân tạo quá căng hay m ạch máu nuôi dư ỡng
đoạn đại tràng đưa ra b ị tổn thương. Người bệnh phải được phát hiện sớm và mổ làm
lại HMNT.
- Tắc ruột sớm: Thường xảy ra 2 - 3 tuần sau mổ, sau khi HMNT đã ho ạt động tốt.
Nguyên nhân thương do ru ột non chui vào khe giữa thành bụng bên và quai đ ại tràng
đưa ra làm HMNT. Đ ể tránh biến chứng này khi làm HMNT nên cố định đoạn đại
tràng và mạc treo với thành bụng.
b. Tai biến - biến chứng muộn:
- Hậu môn và vùng da xung quanh trũng xu ống: Nhìn nghiêng thấy hậu môn và da
thành bụng trũng xuống làm thành một cái hõm và lâu dần hậu môn sẽ bị thu hẹp.
Nguyên nhân gây tai biến này là quai đ ại tràng được chọn dùng làm hậu môn quá
ngắn. Xử trí nếu hậu môn bị hẹp sẽ phẫu thuật làm lại hậu môn.
- Niêm mạc hậu môn và da quanh hậu môn bị thương tổn:
Niêm mạc lòi ra ngoài hậu môn: Nếu niêm mạc lòi quá 1cm và viêm nhiễm lâu
ngày, đẩy vào không đư ợc. Điều trị bằng tiêm xơ dư ới niêm mạc hay cắt bỏ đoạn
niêm mạc lòi ra.
Da và niêm mạc bị tổn thương do phân hay h ồ dán gây hỏng da. Trên da thấy
những mụn hay những ổ loét nhỏ. Mỗi khi lau chùi hậu môn hay dán túi mới, người
bệnh thấy xót và đau. Thay d ụng cụ HMNT (vòng sắt,...) và vệ sinh sạch quanh
HMNT.
- Chức năng c ủa hậu môn bị rối loạn:
Phân đóng cục ở trong đoạn đại tràng dưới: thường gặp trong trường hợp
HMNT không có cựa. Mỗi khi phân đùn ra, m ột ít lọt vào đoạn dưới, dần dần phân
đóng cục và có thể gây tắc đoạn dưới. Nguyên nhân do không làm cựa, làm không
đúng hay làm đúng nhưng rút que thu ỷ tinh dưới cựa quá sớm. Có thể xử trí bằng
khâu niêm mạc đầu dưới.
Phân lỏng: Có thể do chế độ ăn hoặc do thuốc (bột than, bột bismut). Phân tự động đùn ra: H ầu hết các trường hợp phân đều tự đùn ra, có th ể điều
chỉnh chế độ ăn táo bón ho ặc hướng dẫn cho người bệnh tự thụt tháo.
- Hẹp HMNT: Khó cho ngón tay vào HMNT. Nguyên nhân do viêm thanh mạc đại
tràng hoặc viêm thành bụng. Xử trí bằng nong HMNT. Nếu không được thì làm lại
HMNT.
- Sa niêm mạc đại tràng qua HMNT: đ ại tràng thoát qua hậu môn ra ngoài. Có nhiều
thể:
Thể ống: Thường gặp ở những trường hợp HMNT được làm bằng mỏn của đại
tràng trên. Toàn bộ hậu môn là hình một cái ống niêm mạc đại tràng. Niêm mạc mặt
ngoài nối liền với da. Giữa mặt ngoài và mặt trong là thanh mạc và trong khe.
Thể hình chữ T: Thường gặp trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài
giữa hai lỗ hậu môn làm thành một chữ T, kéo luôn cả mạc treo và có khi cả ruột non
ra ngoài.
Thể hình nấm: Trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ
HMNT làm thành một khối giống như m ột cái nấm, nắn qua cái nấm này có thể thấy
ruột non.
Cả 3 khối sa ngày càng lớn, có thể gây tắc ruột non hoặc đại tràng. Về điều trị
nếu HMNT vĩnh vi ễn thì nên cắt bỏ hậu môn cũ làm l ại; nếu HMNT có tính chất tạm
thời (hậu môn trên u), cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u và có hậu môn.
