;

Welcome to Khám Gì Ở Đâu

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật thường gặp nhất trong các phẫu thuật điều trị bệnh lý gan mật. Phillipe Mouret thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 tại Lyon – Pháp và ở Việt Nam vào năm 1992.

I. ĐẠI CƯƠNG


phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật thường gặp nhất trong các phẫu
thuật điều trị bệnh lý gan mật. Phillipe Mouret thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987
tại Lyon – Pháp và ở Việt Nam vào năm 1992.

II. CHỈ ĐỊNH


- Sỏi túi mật có triệu chứng hoặc kích thước lớn.
- Viêm túi mật
- Polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp hoặc polyp có kích thước > 1cm.
III . CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng,
không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (do suy tim, bệnh hô hấp…)…
- Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng,
bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.
IV . CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu
thuật nội soi cơ bản.
2. Phương tiện:
- Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
- Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, màn hình, dao
điện (đơn cực và lưỡng cực).
- Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có
răng – không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 90
0
hoặc
45
0
.
3. Người bệnh:
- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da là
các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo. 183
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan
- Siêu âm ổ bụng tối thiểu hai lần khẳng định không có bất thường ở đường
mật chính.
V . CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay
trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.
- Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía
dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới
2. Vô cảm
- Mê nội khí quản.
- Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang.
3. Kỹ thuật
- Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi
ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg.
- Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm
dưới mũi ức; trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở
dưới bờ sườn phải đường nách giữa.
- Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa.
- Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên
trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống gan.
- Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơ thẳng cầm vào phễu túi
mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ (có giãn ?), ống cổ túi mật (có giãn ?).
- Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt trước,
bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật.
- Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan
chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật. Dùng móc điện
giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật. 184
- Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máu kỹ. Trường hợp viêm
nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu dưới gan và đưa và ở lỗ
trocar dưới sườn phải.
- Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu.
VI . THEO DÕI
- Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật.
- Cho ăn sau 6-8h.
- Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h.
- Ra viện sau 24-48h.
VII .XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu trong ổ bụng: do tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi
mật à nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.
- Viêm phúc mạc: do tuột clip ống cổ túi mật hoặc thương tổn đường mật
chính à mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn.
- Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật à điều trị kháng sinh kết hợp
chọc hút dưới siêu âm.
185
53. PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI NỘI SOI

I – ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi là phương pháp mổ qua đường nội
soi ổ bụng để lấy bỏ sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ, ống gan
chung) có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật.
II - CHỈ ĐỊNH
- Sỏi đường mật ngoài gan (không giới hạn kích thước và số lượng).
- Đường mật ngoài gan giãn > 1cm.
III - CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng,
không thể bơm CO
2
khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp…)…
- Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng,
bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân.
IV - CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản.
2. Phương tiện
- Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều.
- Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO
2
, màn hình, dao
điện (đơn cực và lưỡng cực).
- Bộ dụng cụ mổ nội soi: 05 trocar (02 trocar 10mm; 03 trocar 5mm); panh có
răng – không răng; quạt; ống hút; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống
kính 90
0
hoặc 45
0
.
- Bộ dụng cụ mổ mật: Mirizzi cong nhỏ, Bénique các cỡ, Kehr đủ số.
- Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có.
3. Người bệnh
- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ 186
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp.
- Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có) khẳng định có sỏi
đường mật ngoài gan.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH


1. Tư thế
- Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay
trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh.
- Người thực hiện đứng giữa 2 chân hoặc bên trái người bệnh, người phụ cầm
camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía
dưới.
2. Vô cảm
- Mê nội khí quản.
- Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang.
3. Kỹ thuật
- Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm (trocar 1).
Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg.
- Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm
dưới mũi ức (trocar 2); trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn (trocar
3); trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường giữa đòn (trocar 4).
- Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa.
- Dùng quạt hoặc ống hút đưa qua trocar 4 để nâng gan và túi mật khỏi cuống
gan, bộc lộ nhìn rõ ống mật chủ.
- Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar 3, đưa móc đốt điện qua lỗ trocar 2
để mở dọc mặt trước ống mật chủ.
- Dùng Mirizzi đưa qua lỗ trocar 4 để lấy sỏi ống mật chủ, ống gan chung
đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng.
- Đưa ống nhựa qua lỗ trocar 4 vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật, qua
lỗ trocar 4 đưa Kehr số phù hợp để đặt vào ống mật chủ. 187
- Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua lỗ trocar 4, soi
đường mật kiểm tra sạch sỏi và Oddi thông có thể đóng kín ống mật chủ.
- Khâu kín ống mật chủ bằng dụng cụ qua lỗ trocar số 3 và số 5. Thường khâu
2 - 3 mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0.
- Cắt túi mật nếu có chỉ định.
- Lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar số 3.
- Đưa Kehr qua lỗ trocar số 4.
- Lấy túi mật hoặc sỏi trong túi nylon qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar
bằng chỉ tiêu.

VI. THEO DÕI


- Rút sonde dạ dày sau 24-48h.
- Cho ăn khi có trung tiện hoặc sau 72h.
- Ngồi dậy, đi lại sau 48-72h.
- Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá
tràng tốt à buộc Kehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần.
- Ra viện sau 7 – 10 ngày.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN


- Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc tuột
clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật à nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để
cầm máu.
- Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn đường
mật chính à mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn.
- Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật à điều trị kháng sinh kết hợp
chọc hút dưới siêu âm.
188
Phụ lục 1
NGUYÊN TẮC CHUNG

Tốp bệnh viện thực hiện : Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
dịch vụ hay xem
; DMCA.com Protection Status