;

Welcome to Khám Gì Ở Đâu

Bệnh U ác của vú tại Bệnh viện Từ Dũ

Bệnh viện:Bệnh viện Từ Dũ

Địa chỉ: 284 Cống Quỳnh, Phạm Ngũ Lão, Quận 1, Thành phố Hồ Chí Minh

Bệnh viện : Tuyến Tỉnh

Thông tin bệnh: U ác của vú
CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ

Tiến triển tự nhiên của rung nhĩ kịch phát là chưa rõ, do không xác định tỷ lệ thật sự, vì tới 90% cơn là không triệu chứng, kể cả những cơn kéo dài.

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ

I. Rung nhĩ kịch phát (cấp)

1.1. Tiến triển tự nhiên:

- Tiến triển tự nhiên của rung nhĩ kịch phát là chưa rõ, do không xác định tỷ lệ thật sự, vì tới 90% cơn là không triệu chứng, kể cả những cơn kéo dài.

- Tỉ lệ tái phát rung nhĩ là cao ở bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát. Tỉ lệ này thay đổi từ 70% năm (không điều trị thuốc chống loạn nhịp) tới 90% trong 4 năm và tới 60% trong 6 năm.

- Các yếu tố dự đoán rung nhĩ tái phát là suy tim (17% so với 8%) hay nhồi máu cơ tim trước đây (15 so với 5%). Trên SAT là suy chức năng thất trái từ vừa tới nặng và lớn nhĩ trái (trên 5cm).

Chuyển nhịp tự phát:

+ Phần lớn tự chuyển nhịp xoang và khoảng 90% cơn không triệu chứng.

+ Ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có triệu chứng, thời gian bị RN là yếu tố dự đoán khả năng tự chuyển nhịp xoang. Tự chuyển nhịp cao nhất nếu rung nhĩ mới xuất hiện < 24 giờ.

Tiến triển thành RN vĩnh viễn:

+ Khoảng 5-18% bệnh nhân thành rung nhĩ vĩnh viễn và tiến triển tăng dần theo thời gian.

+ Những yếu tố dự đoán rung nhĩ kịch phát thành vĩnh viễn: tái phát thường xuyên, tăng HA, suy tim, lớn nhĩ trái (trên 5cm). Với mỗi tăng 1 cm đường kính tâm thu thất trái, tăng chuyển thành rung nhĩ vĩnh viễn 1,8 lần. Hẹp van hai lá, thiếu máu cơ tim cục bộ.

+ Các yếu tố khác: tuổi cao (tỉ số nguy cơ 1,8 lần cho mỗi 10 năm tuổi), và bề rộng sóng P > 144ms và căn bậc hai điện thế trung bình 30ms cuối < 3microV trên SAECG.

1.2. Nguy cơ thuyên tắc

Không có sự khác biệt về đột quỵ với các thể khác, do còn tùy thuộc vào nguy cơ của bệnh nhân. Nếu nguy cơ cao vẫn phải dự phòng.

1.3. Điều trị tức thời

- Vì tự hồi phục trong 24h đầu. Do vậy, nếu huyết động ổn, đầu tiên cần giảm đáp ứng thất quan trọng hơn là đặt vấn đề chuyển nhịp.

- Cần chuyển nhịp ngay nếu huyết động không ổn định hoặc có kèm hội chứng WPW. Thường có đáp ứng rất nhanh dễ gây phù phổi, tụt HA.

+ Cho Heparin ngay trước chuyển nhịp và duy trì warfarin hoặc sintrom ít nhất 4 tuần (như phác đồ dưới).

+ Ngoài các thuốc như kể trên (chẹn beta hay chẹn kênh calcium). Nếu có suy tim hay tụt HA, nên dùng digoxin.

+ Sử dụng amiodaron (tiêm tĩnh mạch) trong tình huống lâm sàng không muốn tác dụng ức chế co bóp cơ tim và các thuốc khác là chống chỉ định.

+ Kiểm soát tần số thất bằng amiodaron thường rất hiệu quả. Đôi khi đòi hỏi phải phối hợp các thuốc để đạt mục tiệu điều trị, nhưng phải chú ý tránh gây nhịp chậm.

1.4. Tạo nhịp tim

- Có chỉ định cấy máy tạo nhịp cho một số bệnh nhân rung nhĩ kể cả rung nhĩ kịch phát, khi:

+ Bệnh nhân với hội chứng suy nút xoang.

+ Sau loại bỏ nút AV bằng RFA để kiểm soát tần số do không đáp ứng với thuốc (thực hiện như sơ đồ 4)

1.5. Theo dõi sau cơn rung nhĩ đầu tiên (thực hiện theo sơ đồ 1)

1.6. Điều trị rung nhĩ kịch phát tái phát:

- Nếu tái phát nhưng cơn ngắn và không triệu chứng, không cần dùng thuốc chống loạn nhịp.

- Nếu có triệu chứng nên dùng thuốc chống loạn nhịp để dự phòng tái phát.

- Kiểm soát tần số thất và kháng đông là quan trọng trong điều trị rung nhĩ kịch phát tái phát. (thực hiện theo sơ đồ 2)

- Đối với bệnh nhân không có hay có bệnh tim thực thể nhẹ, thuốc lựa chọn ban đầu thường là flecainide, propafenole, hay sotalol.

- Với những người cơn tái phát không thường xuyên (< 1cơn/tháng), ít triệu chứng và dung nạp tốt với thuốc, có thể sử dụng chiến lược mang thuốc theo “pill-in-pocket” để uống khi lên cơn rung nhĩ kịch phát mà không cần uống duy trì dài hạn.

- Liều thường dùng: flecainide 300mg ở người > 70kg, 200mg cho người <70kg; propafenonone 600mg ở người 70kg, 450mg ở người < 70kg uống 1 lần.

- Hiệu quả của liệu pháp này là khoảng 80-90%.

- Lưu ý chống chỉ định của thuốc: cường giáp, block nhánh trái hay 2 nhánh, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim, tiền sử suy tim, EF< 45%, bệnh van tim nặng, hội chứng tim nhanh chậm, block tim độ II trở lên, QT dài, hội chứng Bruganda, đang dùng thuốc chống loạn nhịp, COPD nặng, bệnh cấp tính, bệnh mạn tính nặng, suy gan, thận, giảm kali máu (< 3.5 mmol /l), thai kỳ.

- Chuẩn liều thuốc an toàn nội trú trước khi cho điều trị ngoại trú. (thực hiện như sơ đồ 3)

II. Điều trị rung nhĩ dai dẳng

Gọi là rung nhĩ dai dẳng tái phát khi đã phục hồi nhịp xoang bị xuất hiện trở lại, vì vậy có thể rung nhĩ dai dẳng cơn đầu tiên và rung nhĩ dai dẳng tái phát.

2.1. Rung nhĩ dai cơn đầu tiên

- Mục đích điều trị để có kế hoạch chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang khi gây triệu chứng hoặc có rối loạn huyết động quan trọng.

- Mục tiêu trước mắt kiểm soát tần số và chống thuyên tắc (thường 3-4 tuần) sau đó chuyển nhịp bằng thuốc hay bằng điện (hồi phục nhịp xoang được ưa thích hơn kiểm soát tần số).

- Dùng thuốc sẽ có hiệu quả nhiều hơn khi thực hiện chuyển nhịp sớm trong vòng 7 ngày sau khởi phát rung nhĩ (chỉ thực hiện khi không huyết khối trong tiểu nhĩ được đánh giá bằng TEE).

- Chỉ nên cố gắng chuyển nhịp một tới hai lần, vì lần thứ ba thành công rất thấp.

- Các thuốc có hiệu quả: dofetilide uống (chỉ định nhóm I), amiodarone uống hay tiêm mạch; ibutilide tiêm mạch (chỉ định nhóm IIa); flecainide uống hay propafenone uống hay tiêm mạch (chỉ định nhóm IIb).

- Nếu về nhịp xoang thành công, không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp lâu dài, nhưng cần điều trị tốt bệnh tim nền với các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, statin....

- Cần theo dõi rung nhĩ tái phát để có hướng điều trị kịp thời. Đối với bệnh nhân nguy cơ tái phát quá cao, chiến lược thay thế là kiểm soát tần số và chống đông. (Thực hiện như sơ đồ 4 và 5)

2.2. Rung nhĩ dai dẳng tái phát

Đặc điểm của rung nhĩ dai dẳng tái phát

- Khó điều trị cho nên là đối tượng điển hình cho lựa chọn kiểm soát nhịp hay tần số.

- 80% có bệnh tim thực thể

- Lớn tuổi

- Đã từng rung nhĩ kéo dài nhiều tháng

- Nguyên tắc là thực hiện chiến lược kiểm soát tần số. Khi đạt được, đánh giá lại các đặc điểm và triệu chứng của bệnh nhân.

+ Nếu dung nạp tốt và không có tác dụng phụ của thuốc đáng kể, tiếp tục chiến lược.

+ Nếu có triệu chứng còn đáng kể, nên chọn chiến lược kiểm soát nhịp.

+ Nếu có nhiều tác dụng phụ của thuốc hoặc không hiệu quả hoặc vẫn còn triệu chứng đáng kể thì chọn chiến lược không dùng thuốc: phẫu thuật maze, RFA loại bỏ nút AV và cấy máy tạo nhịp. (tóm tắt theo sơ đồ 6)

Các yêu to nghiêng vê kiêm soát tân so là

- Điều trị thuốc chống loạn nhịp thất bại.

- Tuổi > 65.

- Giới nam.

- Tăng huyết áp.

- Bệnh động mạch vành.

- Không suy tim sung huyết.

III. Điều trị rung nhĩ vĩnh viễn

Nguyên tắc:

- Chiến lược điều trị là kiểm soát đáp ứng thất và ngừa tắc mạch.

- Có thể phối hợp thuốc để kiểm soát tần số thất.

- Khi kiểm soát tần số thất ổn định kéo dài mà đột ngột tần số thất tăng lên tái lại cần đánh giá lại một số yếu tố sau trước khi quyết định thay đổi thuốc hoặc phối hợp:

+ Bệnh nền có nặng lên ?

+ Có biến chứng mới không ? Có bệnh mới thêm vào ? (nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi...)

+ Có ngộ độc thuốc ?

+ Liều lượng thuốc thay đổi có hợp lý không ? Bệnh nhân thuốc hiện uống thuốc có đúng không ?

III. Lưu đồ

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ

Sơ đồ 2. Chiến lược điều trị rung nhĩ cơn tái phát

chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ

Sơ đồ 3: Hướng dẫn điều trị thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát và dai dẳng tái phát.

Chiến lược điều trị rung nhĩ dai dẳng cơn đầu tiên

Sơ đồ 4: Chiến lược điều trị rung nhĩ dai dẳng cơn đầu tiên

Tóm tắt chiến lược điều trị chuyển nhịp cơn rung nhĩ dai dẳng đầu tiên

Sơ đồ 5. Tóm tắt chiến lược điều trị chuyển nhịp cơn rung nhĩ dai dẳng đầu tiên

Chiến lược điều trị rung nhĩ dai dẳng tái phát

Sơ đồ 6. Chiến lược điều trị rung nhĩ dai dẳng tái phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kapil Kumar, MD.. Peter J Zimetbaum, MD. Bradley P Knight, MD, FACC. Gordon M Saperia, MD, FACC. Antiarrhythmic drugs to maintain sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: Recommendations. This topic last updated: thg 4 10, 2013.

2. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS.Kapil Kumar, MD. Overview of atrial fibrillation. This topic last updated: thg 4 10, 2013.

3. Robert Phang, MD, FACC, FHRS. Brian Olshansky, MD. Management of new onset atrial fibrillation. This topic last updated: thg 4 10, 2013.

4. John Michael Stulak, MD. Atrial fibrillation and ílutter after cardiac surgery. This topic last updated: thg 4 10, 2013

5. Alan Cheng, MD, FACC, FAHA, FHRS. Philip J Podrid, MD. Paroxysmal atrial fibrillation. This topic last updated: thg 4 10, 2013

6. ACC/AHA/ESC 2013 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC.

7.Olgin.J.E and Zipes.D.P: Specific Arrhythmias: Diagnosis and treatment. In Eugene Brauwald, Douglas P.Zipes, Peter Libby: Heart Disease 9th. W.B Saunders Company, 2012: 863-933.

8. Maron.B.J: Hypertrophic Cardiomyopathie. In Eugene Brauwald, Douglas P.Zipes, Peter Libby: Heart Disease 9th. W.B.Saunders Company 2012, 1763-1774.

9. John A. Kastor: Atrial fibrillation. In Arrhythmias 2nd. W.B.Saunders Company 2000:39-130.

10. Prystowsky E.N, Katz A.M. Atrial Fibrillation. In Topol E.S: Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia Lippincott-Raven 2007, p: 1050-1068.

11. Gorenek.B : Post-PCI atrial fibrillation. In Raviele.A : cardiac arrhythmia 2005. springer. 2005; p: 137-164.

12. Andrew E. Darby and John P. Di Marco. Management of Atrial Fibbrllation in Patients With Structural Heart Disease. Curculation 2012. 125: 945-957.

Bản đồ địa chỉ Bệnh viện Từ Dũ

dịch vụ nổi bật
Khoa phòng nổi bật
bác sĩ nổi bật
Tốp bệnh viện chữa trị bệnh : U ác của vú
tham khảo
Danh sách bệnh viện chữa trị
; DMCA.com Protection Status